转自临床微生物论坛
下面分享一个案例，内容摘自“临床微生物论坛8群感染与微生物”，病例由青医院宋芳琳老师提供。感谢北医三院宁永忠老师、医院重症医学科余跃天老师等老师参与讨论与解答。
以下讨论或许不能直接给予解决方案，至少为我们实验室诊断、临床用药方面提供了些思路，内容仅供参考。
病例简介患者，男，71岁，脑出血恢复期，长期卧床，入院诊断：脑梗死、肺部感染、气管切开术后拔管困难。
实验室检查：
WBC：6.16*10~9/L，RBC:3.78*10~12/L,Hb:g/L，N%:66.2%,PLT：*10~9/L,CRP：1.78mg/L,TP：53g/L，ALB:27g/L，肝功、肾功能正常。（科学计数法编辑器中打不出来，敬请谅解）
影像学检查：
微生物学检查：
痰培养多次培养都是嗜麦芽和革兰氏阳性杆菌，肺泡灌洗液培养结果：洋葱伯克霍尔德菌，尿培养连续培养出的都是大肠埃希菌（菌落计数大于10的5次方cfu/ml），嗜麦芽对左氧是敏感的，可是大肠对左氧是耐药的，ESBLs(+)，
尿常规：白细胞+++，潜血++，亚硝酸盐（+）。
讨论问题：应该如何跟临床沟通沟通呢？临床应该怎样用药呢？（起初未用抗菌药物，因发烧，目前用的左氧）
宁永忠（北医三院）1，先确定肺炎，尿路感染的临床诊断成立
2，ECO是病原。麦芽是病原的概率是50%
3，继续左氧的治疗。每天或每3天评价疗效
4，监测血培养，炎症指标
5，肺部恶化，纳入病毒，真菌检查
6，有插管，则拔。
以下探讨详细内容，摘抄分享给大家余跃天医院09:28
宋芳琳青岛开医微生物?首先确定是否是感染，肺内嗜麦芽毒力差，未必一定是病原，作为碳青霉烯类治疗后的副反应或者患者本身免疫状态差，都是可以定植的。治疗的话左氧也不是首选，SMZ甚至是米诺环素都是可以的。
宁永忠北医三院09:29
宋芳琳青岛开医微生物?按逻辑顺序来：是肺炎吗？是尿路感染吗？先看是否感染！宋芳琳09:38
宁老师，我刚给大夫打电话了，他们说这是长期卧床的病人，嗜麦芽他们认为是定植，现在病人已从ICU转回普通病房，尿路感染他们暂时不管，考虑拔除尿管。
宁永忠北医三院09:39
宋芳琳青岛开医微生物?肺部感染和尿路感染都不成立，定植余跃天09:41
宋芳琳青岛开医微生物?你做一下灌洗，未必只有嗜麦芽
宋芳琳09:42
余老师，灌洗做了，还有阳杆。当时灌洗液培养出来的是洋葱伯克霍尔德
余跃天09:43
有人工气道吗？
宋芳琳09:46
有气管插管
余跃天09:50
宋芳琳青岛开医微生物如果不是有明显的感染症状，而且白细胞CRP都是正常的，是可以不要处理这个嗜麦芽的。如果一定要弄的话，建议口服SMZ，但个人处理一些风湿免疫科免疫抑制的嗜麦芽的患者，要完全清除需要很长时间的。下次更换气管插管做一下管头培养，说不定上面也是嗜麦芽。还有，你们的肺泡灌洗液能测炎性指标吗？proADM/sTREM-1，对于是否感染也有鉴别意义。
宋芳琳09:54
谢谢余老师，您说的这个炎性指标我们做不了，请问这个炎性指标的中文名字是什么呀？
余跃天09:56
肾上腺髓质素原/可溶性髓系细胞触发受体-1
宁永忠北医三院09:59
宋芳琳青岛开医微生物?补充一条：肺泡灌洗有菌，未来有肺炎风险。注意预防，注意监测。临床诊断肺炎成立后，治疗要覆盖二菌。余跃天10:21
余跃天10:22
有很多新的炎性指标来指导sepsis的治疗决策
李伟-医院10:30
这些指标不是常规检查吧？
余跃天10:32
proADM是年的指标，但是试剂盒出了小问题，和PCT是一个公司。sTREM-1和CD64/nCD64都是很成熟的指标啦，proADM现在可能会推出快速诊断的kit，sTREM-1现在都可以检测EBC中的指标，目前EBC检测是主流
吴庆10:35
有证吗？
余跃天10:36
吴庆温州温医大附一院微生物现在若是做VAP的文章，不做到EBC这个层面，文章根本发不出去
余跃天10:37
宋芳琳青岛开医微生物?sTREM-1可以，proADM有厂家支持
宋芳琳10:39
那余老师，这两个项目是只针对肺泡灌洗液的吗？
余跃天10:39
血，灌洗液，呼出气冷凝水，都可以
宋芳琳10:41
他们和CRP，PCT比有什么优势吗？
余跃天10:42
私信给您综述
宋芳琳青岛开医微生物?医院21:17
林志航－福建医大附属泉州一院药学请问左氧是一天0.5药效最好吗？
余跃天21:20
这个完全看宿主疾病状态，没有什么最好一说。但就可乐必妥而言，虽然DDD是1，但是临床用法从0.25qd～0.75
余跃天21:20
qd均可以
LinZH21:20
医院微生物?是的，PK/PD达标概率最高，美国0.5-0.75qd
余跃天21:21
确实，现在大多数CAP指南都推荐可乐必妥mgqd
LinZH21:22
医院微生物?当然要根据患者肾功能调整剂量。
心飞翔21:22
DDD？
余跃天21:22
陕西宝鸡，呼吸科魏胜全马上出来的CAPchina会写成mg，包括对于CAP病原菌的检测，都会弱化IgM，强调PCR和核酸
LinZH21:24
吴祥林22:09
国内左氧用有依据吗？以前不敢用！欧美人体重大的多！
余跃天22:19
mgqd是正常用法,而且是国内共识.
余跃天22:20
LinZH22:20
吴祥林深圳光明新区人医细菌室?国内一般0.5qd；可乐必妥的说明书即将更改，实验是由华山抗研所完成的。
余跃天22:20
如果是SCAP，甚至可以加量至0.5q12h。国外的CAP指南一直是mg的，国内以前指南，CAP主推mgqd，S的或者是HAP的，考虑mg。今年马上推出的CAP指南，CAP不管是不是S，都考虑mg～mgqd
薛晓燕22:39
0.5qd老年人的神经系统不良反应表现还是比较明显的。记得看过指南，0.75qd用于铜绿感染。
余跃天22:55
薛晓燕广东东莞市三院药学?1，请提供0.5qd老年神经系统不良反应比较明显的指南
2，0.75确实在欧洲指南上是治疗铜绿，且作为环丙的替代。但目前CAP推荐的0.75主要原因是考虑社区获得性耐药菌的增加
3，国内有自己PA的专家共识的，对于MDR-PA有四条联合用药治疗方案，以奎诺酮为基础的都是主推环丙沙星，并不是主张欧洲指南可以用左氧来代替。虽然临床和chinet的数据告诉我们，环丙对于PA出R的概率非常高，但共识还是推荐这个首选～
薛晓燕23:00
余跃天医院重症医学?没有指南。就是临床观察而已。当然，目前也没有做相关的统计分析。主要的表现是老人的话语较多。不知我们的判断是否正确？
余跃天23:02
薛晓燕广东东莞市三院药学谢谢，数据最有说服力。
薛晓燕23:05
余跃天医院重症医学向老师学习了。可能我们较少用环丙沙星，没
