失眠症(包括多梦),古今医家多从心主神志失常立论,辨证主要分心脏阴血亏虚,心神失养和邪火扰心,心神受扰,虚实两大类。
论治常分为心肾不交、心阴虚损、心脾两虚、心火与痰火扰心等证型。而对肝藏魂理论,在失眠症的产生方面的作用和意义,缺乏足够的认识。
在长期临床实践中深切体会到从肝主藏血,血舍魂,肝藏魂立论出发,不仅可以很好地阐释相当一部分失眠、多梦症产生的病理机制,且能很好地指导其临床治疗,大大提高临床疗效,能解决许多按常规治疗方法无效的顽固病例。
并且随着现代生活节奏的加快,人们来自于工作与家庭等诸多方面的精神压力日益加大,失眠人群的数量也在不断地增加,因此重视从肝论治失眠症,就显得尤为重要。
1、柴胡加龙骨牡蛎汤法
本方原是伤寒论中主治外感热病误下后出现胸满、烦、惊、谵语、小便不利、身重不能自转侧等症的专方。
临床常借用于因工作压力过大或家庭关系不睦,致其肝气内郁,郁而化火;或因外感热病后,邪热内传少阳胆府,胆热传肝,终致肝胆郁热内蕴者。因其郁火内蕴于肝胆,则魂难安舍于肝,则见入夜难寐或寐而不酣,乱梦纷云,易烦惊;郁火上扰心神,尚可见心悸、脉律不齐等症。并且其脉常见弦数或弦滑有力,舌则偏红,苔薄黄;若肝胆郁火较重,尚可见神志轻度异常,焦虑烦躁,性格多疑,甚则狂躁乱语,精神失常。
2、血府逐瘀汤法
本方出自清王清任医林改错,原方主治病症条目中就有不寐、夜寐多梦一症,且言其治疗失眠症1~2剂可收显效。可惜古今医家用此方治疗失眠的病案较少,本科教材中医内科学也并未专列出此方的证型。其实,临床上运用血府逐瘀汤治疗失眠症的病例并不在少数,而且效果也确如王清任所言一剂知,二剂已。此类失眠者,其病机本质是肝络血瘀,血不养肝,魂不舍肝,故有不寐、梦多等症的出现。
此类患者除失眠多梦症外,临床常有如下特点:
1)常见于有慢性肝炎久病不愈,或冠心病、有外伤史的患者,
2)临床症状较少;
3)常经多方调治无效;
4)舌质边稍暗,或巩膜上出现静脉末梢小黑点;
5)脉不滑或脉涩,往往改用本方后,可收到意外之效。
3、栀子豉汤法
本方在伤寒论中原治:伤寒热病后,余热留扰心膈所致心中懊憹,虚烦不得眠。此虚烦之虚字,是指邪火未与有形实邪相合,为无形之邪火,非有形之痰火、实热之谓。余常移用于因情志内郁,肝郁化火,出现明显火扰心神,肝不藏魂者,其症除心烦、不寐除外,常有口苦口干、喜凉饮,苔黄,左寸关脉弦数有力等特点,一般并无胸胁胀痛等肝胆经气郁表现。
4、酸枣仁汤法
酸枣仁汤在金匮要略中,原是主治虚劳,虚烦不得眠的。其病机要点,主要是肝脏阴血亏虚,血不舍魂。属肝不藏魂的虚证类型。因肝脏体阴而用阳,今肝阴亏虚,虚阳易亢。肝阳虚亢,则易于克伐脾土,致脾失运湿之职;肝阴亏则肝体易郁,失于条达活泼之性。因此全方重用酸枣仁以养肝阴为君,佐知母,滋阴兼清虚亢之火,佐少量川芎以遂肝条达之性,加茯苓甘草健脾运,以防肝旺克伐脾土。此方用于肝阴亏虚失眠一症,可谓主治分明,面面俱到。若兼有心肝脏血虚明显者,宜合珍珠母丸,加熟地、当归、白芍以养肝血,滋心血;加珍珠母、龙牡以潜浮阳,镇安肝魂。
5、温胆汤法温胆汤方,首见于千金要方。今多用三因极一方论之温胆汤方(较前方多茯苓、大枣),其病机主要是胆郁胃逆,痰热内蕴。其致失眠的病机阐释,普遍认为是胆胃不和,痰热内郁,上扰心神所致。温胆汤证型的失眠,常病起于情绪不遂,肝胆气郁,木郁乘脾犯胃,脾运不及,痰湿内生,上逆于胃,胃失和降,痰气内郁化热,痰热内郁于肝胆经,波及于肝脏,肝脏受邪热所扰,则致其失藏魂之职;再者痰浊阻于中焦,则心肾上下交泰之通路受阻,因之则有胃不和,卧不安。故此温胆汤所治疗的失眠难寐症似应是肝为痰热所扰,肝失藏魂之职所致。因其肝胆气郁,故见情绪低落,抑郁,两肋时胀,口苦,脉弦见症;因其痰浊中阻,胃失纳降之职,故常有纳差,纳呆,胃胀,泛恶,苔腻,脉滑之症。当然若痰热化火,上波及于心经,也可见心烦、失眠症加重,舌尖红赤,左寸脉浮大滑数等心火炽盛见症,此时应加用黄连、栀子之类,以泄心经火热之邪,此则为变症变法,不是温胆汤方证的本来病机特点。
总之,此方在临床应用十分广泛,用于失眠多梦症的治疗,
只要符合:
1)情绪抑郁起病;
2)具有痰热内郁,胆胃不和的病机特点;
3)脉见弦滑或脉弦与苔腻并见;
4)以失眠梦多、纳差、泛恶、抑郁或有两胁胀痛等为主要见症者。因此证患者,多见梦多纷纭,故可加生龙牡,以加强潜镇肝魂,化痰饮之功效。用本方加减往往能收1剂即诸症显减,3剂痊愈。
另,温胆汤方,本有清胆解郁,化痰和胃,安神之功效,若火象不显者,不必加黄芩、黄连,只有舌尖红赤,左寸脉浮滑有力,心经火盛者,方加黄连或栀子5~10g,若肋胀,口苦明显,应合柴胡、黄芩以疏泄肝胆郁火。又因此类患者,常见梦多纷纭,故常加生龙骨、生牡蛎,以加强潜镇肝魂,化痰饮之效。
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