沈阳白癜风专科医院 http://baidianfeng.39.net/a_bdfzyyq/160213/4769999.html

最近，一个医生同行跟我讲了个门诊教训。

近日，他们门诊来一个发热5天的七岁患儿，期间还伴有鼻塞、咳嗽等症状。患儿的血常规结果没啥异常，但是家长坚持要求输液。值班医生无奈开了阿奇霉素输液3天，可没想到患儿体温不降反升，最高竟达39℃。复诊时，主任亲自上阵给患儿查体，发现患者精神、食欲皆正常，仔细查体也没有啥阳性体征，考虑为药物引起的发热，嘱停用阿奇后第二天，患儿体温就正常了。

事后，主任批评那个值班医生「滥用」阿奇。可是，临床无意间「滥用」阿奇霉素的医生，可不止这一名。

一个事实：中国大环内酯耐药率近90%！

年，阿奇霉素问世。

作为大环内酯类家族的得力干将，阿奇霉素对敏感菌所引起的呼吸道、皮肤软组织感染、衣原体所致性传播疾病都非常有效。

作为WHO基本药物标准清单的推荐药物，阿奇霉素的价格也很亲民，时至今日，阿奇霉素已成为最常用的处方抗菌药物之一。

可就在阿奇霉素问世后20年，就出现了严峻的大环内酯类耐药问题。一份对东亚地区支原体肺炎的大环内酯耐药率研究显示：

中国的大环内酯耐药率接近90%！

图1.东亚地区支原体肺炎的大环内酯耐药率（感谢李勇老师供图）

阿奇霉素耐药率这么高，为啥？

一是阿奇霉素的半衰期长，容易产生耐药，例如产生亚抑菌浓度，使患者成为耐阿奇霉素肺炎球菌的携带者；

二是国内滥用阿奇霉素确实普遍。

阿奇霉素的3大滥用姿势

1.适应证不匹配

目前，阿奇霉素适应证包含：

慢性肺疾病急性细菌性加重、社区获得性肺炎、支气管炎等下呼吸道感染；急性中耳炎；鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染；非复杂性皮肤和皮肤附属器感染、尿道炎和宫颈炎、生殖器溃疡性疾病等。

开篇中的发热患儿，应该是病毒感染引起的上呼吸道感染。上感患者85%都是病毒感染的自限性疾病，大多不需要使用抗菌药物，对症处理即可。

主任批评滥用，没毛病。

2.给药方式不匹配

对于轻、中度感染的大多数患者，应尽量优先采取口服治疗。

而对于接受注射用药的感染患者，也需要在病情好转且能口服是及早转为口服给药。注射用阿奇霉素的口服序贯治疗可参考说明书：

图2.注射用阿奇霉素说明书截图

3.抗菌药联用指征不明确

《抗菌药物临床应用指导原则（版）》在「抗菌药物的联合应用指征」中提到：

由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和MRSA，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确保疗效。

面对越来越严峻的耐药现状及联用不良反应的频发，版指导原则删除了版中「单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染」这一联用指标，病加强了「多重耐药菌及泛耐药菌感染时，需抗菌药物联合用药」的指导。

打个比方，门诊来了个轻症肺炎患者，开「头孢+阿奇」是不是有滥用之嫌？但遇上重症肺炎老年患者，权衡利弊开个大又有何不可。

全世界都说「阿奇滥用」，可替代药物有哪些？

近年来，大环内酯的耐药率逐年增加，各大协会在一直呼吁「停止滥用」阿奇霉素。

那除了阿奇霉素，那些对应的适应证有没有更好的替代药物呢？各大指南早已给出答案。

年，《美国传染病学会（IDSA）临床实践指南》推荐：

2岁以上细菌性肺炎患儿的一线用药为阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸；二线用药选择也不包括大环内酯类药物。

2岁以下的小儿肺炎80%为病毒感染，且阿奇霉素没有抗病毒作用，不推荐使用。

年，IDSA指南又推荐：

A组链球菌性咽炎的一线治疗用青霉素，大环内酯类药物只用于对青霉素过敏的患者。

年，《IDSA鼻窦炎临床实践指南》推荐：

如果鼻窦炎症状严重或恶化、持续超过10d或有高热、流鼻涕至少3d，应考虑抗菌治疗，但因有约30%的患者对阿奇霉素耐药，不推荐大环内酯类药物。

美国儿科学会的《急性细菌性鼻窦炎临床实践指南》推荐：

1~18岁患者使用阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸治疗，未推荐大环内酯类药物。

年，加拿大儿科协会强烈推荐：

不推荐将阿奇霉素用于治疗急性咽炎、中耳炎或社区获得性肺炎，唯一例外的是危及生命的β-内酰胺类药物过敏和非典型细菌引起的肺炎。

后面的话

笔者之前也写过一篇《肺炎支原体肺炎不再「首选」阿奇霉素，只有这两种情况！》

对于高耐药抗菌药物的使用，也不能矫枉过正说干脆就不用了。

阿奇霉素「滥用」现象的背后，需要医生、药师们更加严格地把握好适应证，该用的时候不手软，不该用的时候也不犹豫！

推荐阅读：

编辑：一坨舒蕾投稿及合作：gansl

helianhealth.