束永康，现读于广州中医药大学本科大五，自幼于民间学习中医，虽习得部分草药知识及骨伤蛇伤等民间诊疗技艺，然余实乃不肖子孙，不仅玩物丧志，又未曾很好继承祖父五官科医术，期间已读数十部古医籍，然对于中医经典与临床存有众多疑惑，至大学期间师随欧阳卫权、刘志龙、刘敏、黄仕沛、古求知等先生学习经方，重新对于经方医学之临床有深入认识，平素每日诊病三十余人，未可较好安排时间利用网络平台学习，个人知识多源自读书及感悟所得，现对于《千金》《外台》及《古今医案平义》较有兴趣研究，平素喜读古籍各家医案，临证多针药并用，临床疗效十有五瘳或六，习医多年仍较多误案，需整理总结后方可尽愈其病，故自讽本人常乃医医之病。习医十余年仍当谨记教诲，提高修为。

讲稿：

各位老师、各位前辈，晚上好。谢谢刚刚李老师的介绍，也热烈祝贺深圳市中医经方协会的成立，希望越办越好、越办越大。今晚我要与大家分享的一个主题是白虎汤，主要是讲到对热越的一个认识。其实热越对于我们在临床使用白虎汤，是一个比较好的指征。

我们这次讲白虎汤，首先把这个阳明病篇做一个总结，我就从热越这一块讲阳明病中的发热。阳明热，我个人把它划分为两大类，一个是热越，一个是瘀热在里。白虎汤、承气汤、栀子豉汤这一类的，我认为它属于热越型的阳明发热。那么我们先通过条文学习来看一看白虎汤的这一个方证是什么样。

白虎汤四大证、四禁证质疑

首先第一条，条：“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”。这条是争议比较大的，“里有寒”很多人认为是里有热或者是里无寒这种解释，我也比较赞同。

第二条，条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”

第三条是条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”

这是3条在《伤寒论》里出现的白虎汤的条文。

按照秦伯未先生，也就是现代中医学院方剂学教材的这个说法，白虎有四大证，大热、大汗、大渴、脉洪大，也就是我们传统认为的白虎四大证。对于这一点，这段时间我刚好在黄仕沛老师群里也有讨论到白虎汤的四大证问题，黄老也是做出了这对四大证的一个质疑，的确在临床上见到这种高热又是大汗出的情况非常得少见，一般临床多见的高热多是无汗的。大汗出、高热的，ICU可能有，但是一般的疾病很少见到白虎汤这种情况。

那么除了这个阳明四大证之外，还有一个就是吴鞠通所提出的白虎汤四禁证。那么他提到了四禁证是：脉浮弦而细者，不可用也；脉沉者，不可用也；不渴者，不可用也；汗不出者，不可用也。实际上张锡纯等医家也对他有一个批判，具体就不在这里详述。因为吴鞠通《温病条辨》白虎汤四禁证这个说法在临床上并不很符合临床，也是对白虎汤的使用指证做了一个很大的局限性的框架，框在里面我们跳不出去的话就用不好白虎汤。

我个人认为白虎汤证可以有发热，也可以有出汗，但并不一定同时出现四大证。脉洪大，我认为不是白虎汤的脉证，它是白虎加人参的脉证，这个黄仕沛老师也有讲，后面详述脉证会具体讲讲这个洪大脉。还有这个大渴，也并不是白虎汤的证，而是白虎加人参的证，后面也会做一个详述。

但是这个汗出是阳明病发热的一个典型特征，也就是今晚我们说的阳越跟热越。在条就有说到，“问曰阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，这是对阳明病发热的一个症状描述，它是“汗自出，不恶寒，反恶热”。

黄元御对这一条有一个理解，就是“里热外发，则身热。热气熏蒸，则汗自出。汗出表解，但热无寒，故不恶寒，反恶热。此后全是内热为害，与外寒无关也”。当然这句话要一分为二地看，前面所说这个“里热外发，则身热，热气熏蒸，则汗自出”，我认为他是讲得比较对的，对于后面所说的“与外寒无关”这一点，曹颖甫对他有一个批判。

对于白虎汤这个发热，其实它是有汗出的一个身热、不恶寒，所以临床上阳明病发热的患者他出的是热汗，不是冷汗。不像桂枝汤证自汗出是出冷汗，出完汗后皮肤是冰凉的，白虎汤证出汗后不会出现冷，而且患者自己不怕冷，身体是偏热的。

那么这种情况实际上也可以和桂枝汤的机理作为一个参照，桂枝汤是阳浮阴弱，阳浮而热自发，阴弱而汗自出，实际上白虎汤它也有一个阴弱，就是我们说的津液亏损，那么它的阳浮也就是阳气浮于外，就是阳越。

因为阳明病这种发热的特征性就是看它的汗出，也就是津液的问题，还有小便的问题，所以我们就要看它到底是热越还是瘀热在里。瘀热在里的话，很多人认为是这条条文，“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”，这是它的第一句，就是说它有汗出的时候，热有通过津液这个载体往外走，一般不会堵在里面，不会发黄；“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，这种的话就是我们说的阳明实热证，也就是水气出不去，里热固结为实热，那么身必发黄，这个是茵陈蒿汤主之的情况，当然猪苓汤也可以，这个也是瘀热在里的一个情况。

那么阳越这一种的话，实际上是阳明病白虎汤、承气汤比较常见的一种发热，也就是我们说的蒸蒸发热，好像一个蒸笼一样把它蒸出来，是这种的感觉。甚至我们可以说这是一种潮热。阳明的潮热，它是一种从里而外的热，跟桂枝汤不一样，桂枝汤是阳浮于表，但是里阳虚，有寒，它有太阴的症状；这个白虎汤证也是一个阳浮阴弱，但它是热在里，这是个表里热证，所以它是热汗出。

所以对于白虎汤的这种发热，在临床上使用一定会抓住几个点：

一个就是问他热的感觉，有没有恶寒。比如像儿科一些高热，它不一定怕冷，那么就排除太阳病的发热无汗，也可以排除掉往来寒热，那么桂枝剂、麻黄剂、柴胡剂都可以排除掉，但是这种情况并不常见，我临床上用白虎剂退热的治儿科的病例也不是特别多。

还有一个就是说它有汗出，但是这个汗出的话，它这个热并不一定是高热，甚至说很多疾病不一定有发热的情况也可以使用白虎汤，那么这就是针对四大证提出的。

条文也有说到一个问题，就是条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”，个人认为在临床上对于承气汤与白虎汤的一个鉴别就是有没有腹证，就是大便有没有传到我们所说的身体的下焦部分，肠胃有没有出现燥屎内结的情况，这个一个比较好理解的鉴别点。但是临床上如果没有燥屎内结的话，仅仅出现刚才所说的“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也”，我个人认为还是可以使用白虎汤来治疗，临床的确也有这样的案例。白虎汤治疗这个蒸蒸发热，实际上这也类似于我们说的中暑，这样的案例的确比较多，在《珍珠囊》里面也提到了石膏是可以治疗中暑潮热的。

同时，用白虎汤的时候，会不会出现我们所说的发热无汗的症状？我个人认为是有这种情况的，因为仅仅通过石膏这味药，其实已经能说明问题。石膏这个药它是可以发汗的，或者换句话说它是解肌药，王海藏说石膏是发汗，朱丹溪也说石膏是出汗，那么这一点其实也不难理解。所以，阳明病发热无汗的时候，也可以使用白虎汤，当然一定要是阳气怫郁于表这一种，也就是要有这种热越，阳气往外走。那么其实就是符合条的二阳并病：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发其汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表也，当解之薰之；若发汗不彻，彻不足言，阳气怫郁不得越，当汗之。不汗，则其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，更发汗则愈。若其人短气但坐者，以汗出不彻故也。何以知汗出不彻？以脉涩故知之也。”

也就是说，这一个是汗出不彻导致的其人烦躁，我们经方里面加减法，若躁烦的这种情况加深，用小青龙加石膏汤，甚至大青龙用石膏的，实际就是二阳合病在无汗的这种阳气怫郁不得越的情况下，麻黄可以配上石膏。所以对于麻黄配石膏是否两药互相制约，我个人认为是不成立的，麻黄配石膏是可以促进彻热的作用，甚至可以说这两个药放在一起对于开表的作用更加好，对于治疗三阳合病的这种情况也是非常不错的。比如说临床上所见的一些中风案例的患者，出现三阳合病“腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语”的这种人，很多人用续命汤，续命汤也是治疗中风的一个名方，实际上它里面用到了石膏，我个人认为它是有解肌出汗，配合麻黄出汗的效果，又符合越婢加术汤治疗这一类关节问题的作用，这个可以作为一个参考。

那么石膏它治疗的这种热，一定是热越，也就是这种骨蒸出的热，所以我们看这个风引汤、续命汤用到石膏，它都有热证出现，这个热证表现的是三阳合病，这一种阳气难以发越，但是阳气的趋势是往外走。在后世的《外台秘要》里面有一个五蒸汤，里面也是用到石膏，它的主治就是骨蒸劳热，实际也是取自于这种用法。对于石膏治疗潮热实际上就是来源于《伤寒论》，“蒸蒸发热者，属胃也”，就是靠这条条文使用。

另外还有条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出”。这一条其实可以跟前面调胃承气汤的那条互参。这条实际上是偏于表，“脉浮而紧”代表的病机就是阳气怫郁于表；它的这种“潮热”的病机，也就是说麻黄汤证的“阳气重故也”；它的“发作有时”实际上跟大青龙汤的病机非常像，大青龙也是有一个“乍有轻时”，所以用在一些过敏性的疾病，比如我们说的风团荨麻疹，甚至说肾炎水肿，经常会有发作期、静止期的这种疾病。

这条条文的情况可以考虑使用我们所说的麻杏甘石汤，甚至说是越婢汤、还有大青龙汤，但是这个还是要看具体的八纲辨证，具体虚实、寒热的情况来定。一般来说，阳明病的话，它是发热，不恶寒，但是脉浮而紧的话，有可能会出现这种表证，因为太阳病是脉浮的，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，脉浮还是要考虑带有一点恶寒的情况，包括后面讲到的白虎加人参汤，它就有恶寒的情况。

那么看完这一条，还有一条就是条：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝”，这个可以考虑到白虎加人参汤的情况。这个说到的是“脉浮而芤”，我们说浮芤的脉偏虚，“胃气生热”，也属于我们说的阳明病，但是后面它说的是“其阳则绝”，所以白虎汤证经常在ICU里面碰到，甚至我在心病科、肾病科也比较多见，后面也会具体给大家讲一些病例，白虎汤确实是用在重症效果比较显著。

一开始讲到白虎汤的指征，除了潮热，即热越之外，还有一个就是谵语，这个不用细讲，因为阳明病出现谵语是比较常见的。一般谵语属实，郑语属虚，这个就不用细讲了。另外一个，就是刚才说三阳合病，面垢的问题，其实在临床上有多种见法，一种是长斑，另一种是面色黧黑，这就是我们用石膏的指征。石膏用在面色黧黑时有几个意思，一种是水气，还有一种是喘。现在我们说一下喘的问题。

石膏定喘的效果比较好，就是热性病阳热的喘，首先体现在大青龙汤和小青龙加石膏汤，还有麻杏石甘汤，这三个治喘的方里都用了石膏，这是《伤寒论》里面的方。还有《金匮要略》里面很出名的木防己汤，也是治膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，下一句话很重要，也是面色黧黑，这跟面垢是相适应的。面色黧黑在现代医学看来是呼吸道末梢血氧浓度的下降，所以会出现发热而厥的情况，一般在重症患者或者哮喘患者比较常见。我个人认为，是在重症监护下呼吸抑制的患者出现面色黧黑，这真是木防己汤的方证，这是三阳合病的面垢。

石膏对于治喘效果是非常好，条也有体现，“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语”，这个可以说它有点夹二阳合病这种感觉，当然后面有腹满而喘，发热汗出，这里不恶寒，可以排除掉太阳表证，所以不用麻黄，不用桂枝，可以直接用石膏来解肌。这个脉浮而紧，也是一种阳越的情况；不恶寒反恶热，属于阳明外症；身重属于三阳合并的身重；若发汗则心愦愦，是属于烦躁的症状；谵语更不用说，是阳明大实热的状况。这一条虽然没有处方，但我认为就是白虎汤的使用指征，甚至可以在临床上加上厚朴杏子。

石膏治喘本来自于《神农本草经》的记载，“石膏，气微寒，味辛，无毒，主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息。腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金疮”，已经说了石膏可以平喘定惊。当然在先秦方里，譬如《武威汉简医方》里，有个治鲁氏青行解解腹方，方里有麻黄、大黄、厚朴、石膏、苦参、乌头、附子，虽然它是治青行解解腹方，即走一下肚子就没那么胀，实际上不能吸就是心下喘满逆气的情况，在《武威汉简医方》这几个方里，使用到附子、乌头、厚朴、麻黄的话，一般都是治咳逆上气，但在这方里没有明说，而是用另外方证代替，但以药以方测证的话，这个方是治喘的。同样《武威汉简医方》另一个方里，有治久咳逆上气汤方，里面就有紫菀、款冬、莲蓬草、石膏、桂、蜜、枣，还有半夏，这个方就明确治久咳逆上气，里面有石膏也符合临床石膏定喘的用法。

实际上石膏在临床上用于定喘，一见于条文的烦躁，另一个就是面色黧黑、心下痞坚，还有一个阳越的情况。因为白虎汤在临床上用于重症的情况也比较多，也就是我们刚才说的面色黧黑、发绀，面色青灰，即我们说的热深厥亦深，也符合“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”这种情况，后面可发展到白虎加参汤的情况，在这个情况下，就不是脉滑而厥，而是大渴、脉洪大，背恶寒，背恶寒就是我们现代医学说的心衰导致的呼吸加重。出现的发绀，也是热深厥亦深的表现，这个厥，《伤寒论》也有讲到，“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，这种情况我在肾衰的病人上见过。

当时我在附院轮值到肾病科，一个病人确诊肾衰，大小便也不大通畅，小便有遗尿，当时他查出来有肾积水，是感染性的肾积水，患者出现发热的情况，当时我摸他身体，四肢包括躯干都是偏凉的，这个患者还有喘气胸闷，气喘，觉得易疲累，身上沉重，也有浮肿。当时我跟患者建议可以用中药来治疗一下。因为这个患者当时就是腹满身重、难以转侧的情况，还有他的面垢发绀，末梢血氧浓度也偏低，达不到90%，当时情况也比较危险，血压也偏低，当时我看患者不喜热，不盖被子，口干，胃口差，舌头光滑，舌体干，苔少，脉偏滑，重按有力，而不是涩软，诊断是三阳合病，即身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。当时我就考虑用白虎汤，加减忘记了，但主方就是白虎汤，后来取得比较好的效果。

这种患者实际上是这样，热还在里，没有出现阳越，反而出现寒包火的情况。这是白虎汤比较重的症状，不像平时我们见到的潮热汗出的阳越的白虎汤证。病机也不是余热在里，因为他有遗尿，这个患者的尿量虽然较少，但尿频。而且有汗出，虽然是冷汗，但病人并不喜欢热的东西，出汗后虽然皮肤冷，他还是要把衣服被子掀开才舒服，可以称之为骨蒸劳热到极致的一种情况，这是属于知母的药证。当然这个患者脸色偏黑偏黄，当时我就排除余热在里的情况，这种病名叫肾绝，《医林绳墨》就说：“遗尿面黑者，肾绝也”。

许叔微医案：城南妇人，腹满身重，遗尿，言语失常。他医曰：不可治也。肾绝矣。其家惊忧无措，密召予至，是医尚在座。乃诊之曰：何谓肾绝?医家曰：仲景谓溲便遗失，狂言，反目直视，此谓肾绝也。予曰：今脉浮大而长，此三阳合病也，胡为肾绝?仲景云：腹满身重，难于转侧，口不仁，谵语、遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足厥冷，白虎证也。今病人谵语者，以不当汗而汗之，非狂言反目直视，须是肾绝脉，方可言此证。乃投以白虎加人参汤，数服而病悉除。

这个病案也提到了三阳合病和肾绝的鉴别。有趣的是，肾绝经常会出现白虎加人参汤的情况，也就是遗尿身重面目黑。

白虎汤里面的君药到底是哪一个？很多人作出自己的见解。当然，大多数人从柯韵伯的说法，白虎剂君药一定是石膏。其实未必见得。在成无已、汪昂、许宏三个人看来，知母为君药，我个人认为，可以作为一种参考。知母治这种劳热、肾绝，还有遗尿面黑，即后世发明的知柏地黄丸治遗尿面黑，就是来自于白虎汤，白虎汤治遗尿一定会用知母。这种三阳合病的遗尿，排除甘草干姜汤和肾气丸的遗尿，实热病的遗尿肯定用知母，也就是我们刚才说的肾积水，肾积水的患者导致三阳合病，所以考虑是知母证。另外尿毒症患者还有一个很奇特的现象：精神不太安定。所以我认为知母对于阳明实热的谵语、精神亢进、说胡话，甚至不安，都有较好的作用，这也很好理解。

在《伤寒杂病论》里用到知母的方：白虎加参汤，有精神症状；还有酸枣仁汤。很多人问为什么方里用知母？条文里有虚烦不得眠，即虚性亢奋，也会有遗尿，如晚上阴虚遗尿睡不了觉的情况，所以酸枣仁汤里配上知母；另一个就是百合知母汤。百合、知母这两味药的共性都是百合科的，用百合方，我较偏向于百合知母加地黄，对于小便赤的百合病安神效果比较好。实际上百合病一定要抓小便，小便赤红短赤，可以理解为阳明的热证，热在里，与太阳表证相鉴别的话，太阳表证是清便亦自可，但小便红赤的话，可以考虑入里。里有热夹有阳明证，百合科的植物有这个功效。

知母有一点很有趣，它在《神农本草经》中记载“气寒，味苦，无毒，主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”，实际上这个“除邪气，肢体浮肿，下水”，很著名的就是陈修园的消水肾愈汤，即桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，再加知母。知母对于肾积水的效果还是很不错的，当时就是考虑肾积水引起的遗尿，以及感染性肾积水的发热，都属于热重，所以要除邪气。

《冷庐医话》也有很好的医案，“顾松园以白虎汤治汪缵功阳明热证，每剂石膏用至三两，两服热顿减，而遍身冷汗，肢冷发呃。群医哗然，阻勿再进。顾引仲圣热深厥深及喻氏阳证忽变阴厥万中无一之说与辩。勿听。迨投参附回阳之剂，而汗益多，体益冷。复求顾诊。顾仍以前法用石膏三两，而二服后即汗止身温。”

实际上《冷庐医话》治疗这种阳明全身热的这种情况，是大热引起的厥，他会出现冷汗，但这种冷汗不是出完就怕冷的情况，个人认为这种医案的记载还是要结合实际理解，它指的冷汗、肢冷发呃是有暑湿，不能认为这种冷就是我们现在所认为的出汗后自觉很怕冷，恶风恶寒。这种冷汗所说的伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，就可以用白虎汤。有恶寒，肯定是不可以用白虎汤的。顾松园治的这种病类似于肾衰竭，我们也见过。

包括这几天在黄仕沛老师的群里也有讲过，很多心衰高热的患者实际上是不恶寒的，但它全身是冷的，这种情况我们是否可以单从症状上去使用破格救心汤及附子剂？这个还有待商榷。还是引用刚才那条条文，“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝”，实际上白虎汤的厥证，热厥是这样出来的，包括白虎加人参汤出现恶寒的情况，是一种危象，这种心衰的患者往往是要考虑这种情况。所以回阳救逆的方法实际上并不是唯一的治心衰的方法，重症病房更常见的是用石膏的方法，也不能说附子不多用，其实附子、石膏都挺多用。

到这里，总结白虎汤它的使用指征，一个是我们说的热越，表里有热，不恶寒，但有外寒内热，甚至喘满身重。它这个身重其实再细化，因为临床观察，有一些身重的患者是疲倦较重，很容易跟少阴病混淆，所以一定是乍有轻时，无少阴证的身重，这个才可以用大青龙汤。实际上白虎汤也是一个道理，无少阴证才可以使用。身重有两种情况比较多见：一个是疲劳，还有一个是遇里热时加重，它这个热可以有可以没有，但局部或整体一定会表现有热色或热象，比方说丹毒，荨麻疹，甚至于有躁动情绪的阳性亢证，包括我们说的热痛，头痛属热的阳明热的疼痛，也是使用白虎汤的指征，，包括白虎加苍术汤、白虎加桂汤，也是需要有热色的表现才可以使用，但并不一定是大热。黄仕沛老师也有讲过，白虎加参汤也是身无大热，甚至于麻黄杏仁石膏甘草汤也是身无大热的喘。它不一定有大热，但肯定会有热色，有阳浮于表的情况。

所以对于白虎汤，这个阳浮阴弱也可以作为它的病机，并不专属于桂枝汤，方证不完全等于病机，但病机可以解释方证。白虎汤和桂枝汤阳浮阴弱的病机要作区别，说得最好的是曹颖甫，其实应该是姜佐景，他是曹颖甫《经方实验录》医案按语的编者，他在白虎汤的医案第三条下面讲到：“人多以桂枝麻黄二汤齐称，我今且撇开麻黄，而以白虎合桂枝二汤并论之。余曰桂枝汤为温和肠胃（若以其重要言，当曰胃肠）之方，白虎汤则为凉和肠胃之方……桂枝汤证肠胃之虚寒，或由于病者素体积弱使然，或由于偶受风寒使然，或更合二因而兼有之。白虎汤证肠胃之实热，容吾重复言之，或由于病者素体积热使然，或由于由寒化热使然，或竟由直受热邪使然，或竟合诸因而兼有之”，这也是对阳浮阴弱同样病情不同寒热的情况做出了很好的解释，一个是里虚寒，一个是里积实热。

白虎汤舌证

这又引出了另外一个话题，那就是白虎汤的舌证是什么样？很多人会考虑到阳明的热盛伤津，会有黑、燥、干的舌象，包括舌质是红的，这都属于纯热象，这是常规的认识。不知各位有没有想过一个问题，若排除瘀热在里的水热，也就是茵陈蒿和猪苓汤的这种湿热苔，一般苔黄厚或黄腻，实际上承气汤在临床使用时也会出现一个胃肠积热，胃肠积热也会出现黄厚苔，这明明是一个津液损伤，为什么舌苔会变厚？这个大家可以去思考下。实际上，白虎加人参汤的舌苔为镜面舌，严重伤阴，但白虎汤可以舌苔薄，也可以是舌苔厚，为什么这样讲？

首先知母的主证可以利水滋阴，还有一个是我们对比阳明三大方：栀子豉汤、白虎汤、大承气汤，三个清热润剂按轻中重来划分，栀子豉汤偏上，胸膈部位，白虎汤偏于膈下心下部位，大承气汤则在全腹下面的位置，三个方都可以出现蒸蒸而热，也就是我们说的内有热熏蒸而导致的大汗出，津液亡。栀子豉汤是一个清宣热的，即它的热较轻，病位浅，白虎汤偏重一点，但还没有出现燥屎内结，到了大承气已经是要急下存阴的地步。这三个方，从栀子豉汤开始看，实际上栀子鼓汤也有伤阴的症状，也会出现舌头上的苔也会偏厚一点点，也不应该叫厚，应该叫腻，是个干腻苔。三个方都会出现口渴口干的症状，的确是个燥热证的情况，但是它们的舌苔确实厚。

关于这个病机，我记得冉雪峰有个医案讲得非常好，昨天也跟刘志龙老师讨论到这个问题，冉雪峰有个伤暑的病案，这个案就提到：＂武昌望山门街，程姓少妇，新产方七日，时方炎暑，蜷局于小卧室内，窗棂门帘均紧紧遮蔽，循俗例头包布帕，衣着布衣，因之为暑所伤。身大热，汗出不干，开口齿燥，舌上津少，心愦愦，口渴郁闷，烦躁莫可名状，脉浮而芤，与阳明“浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝”类似。＂

他说的就是我们刚才说的那条条文：“脉浮而芤，浮则为阳，芤则为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝”，他也引到这条来解释中暑医案。

“予曰：新产阴伤，受暑较重，不宜闭置小房内，倘汗出再多，津液内竭，必有亡阴痉厥，昏迷谵妄之虞，宜破除俗例，移居宽阔通风较凉之处，以布质屏风遮拦足矣。药用六一、白虎、生脉三方合裁加减”，所以他用了石膏加大黄还有天花粉这类的药物，实际上是取的这个意思。

冉雪峰在最后解释病机提到，湿尽化燥，实际上应该说“津尽化燥”更好听，津液的津。所以对于承气汤的厚苔，这个理解就非常好，它是亡津导致的化燥，燥实苔会厚，所以用了这方。

包括我之前也用过调胃承气汤治疗口腔炎症的患者，他当时整个口腔长满很多口疮，吃东西都疼的不得了，西医认为是口腔炎症。他跟我说吃了很多抗感染的西药，吃完后口干得厉害，而且大便次数也很少，他说24小时不喝水不行，睡觉起床都要喝，当时看舌苔是干厚的，脉象偏阳，脉不是洪大，是滑脉而已，是个实性脉。当时用调胃承气汤效果挺不错的。这个也是体现西医所说口腔炎导致舌苔干厚、口腔干燥的情况，中医可以认为是冉雪峰所说的那一类病机，湿尽化燥，这种情况是可以伤阴的。

那么在承气剂、白虎剂、栀子豉剂它们三个燥热证的这种情况下，可以出现厚苔的，包括后世我们所知道的章次公，他是海派名家，他有一个名方叫常山白虎汤，治疗疟疾，用的是常山化痰，配上白虎汤，这里的舌苔也是厚的。因此白虎汤里不一定就是津伤的薄苔，反而可以出现津伤化燥的这种厚苔，但前期一定是干的、津伤的情况。

粳米是个很不错的药物，可以益精气、补津。平时煮粳米时，大家会发现一层粘糊糊的东西，在白虎汤煮米汤成的时侯，会发现粳米会包住石膏。日本有个医家叫高山宏世，他的观点很符合现实中粳米煮石膏汤的情况，他说粳米能使石膏混悬状态，防止沉淀。混悬是什么意思？是指难溶性固体药物以微粒状态分散于介质中心，成一个非均匀的液质制剂。对于难溶性的石膏，水煮是难溶的，所以用粳米粘液来作为一个介质，使成份溶在粳米溶液里面，提高有效成份，所以粳米能止消渴。《千金方》和《外台》里，很多热病消渴使用到粳米，这个药非常好，对于舌苔厚的津伤化燥的消渴，粳米配知母是绝配，如果是比较明显出现的洪大脉，是加人参的指征。

白虎加人参汤

下面我们就讲白虎加人参汤的问题。它的条文也有几条，是散在分布伤寒、金匮两本书里面。《伤寒论》里是26条：＂服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之＂，这里是第一次出现白虎剂的脉洪大，用的是白虎加人参汤。

第条：＂伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。＂

还有就是背恶寒的条，“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”，无大热，就把我们说的四大证推翻点掉了，这个“口燥渴，心烦，背恶寒”，要考虑心衰的问题，白虎加人参汤主之。

还有一条条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”，吴鞠通提出的四禁证是从这一条断章取义而得的，那么后面还有，“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”，也就是排除掉了脉浮、恶寒的这一种情况，考虑有里实热，可以用白虎加人参汤。第条：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。

这几条都是出现的口干、口燥渴的情况，都是这些字眼，看的出加人参主要是针对我们四大证的大渴的，并不是白虎汤证所有。那么在《金匮要略》里面也是，在暍病里面：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。

到了加人参汤时候已经有了寒证出现，也就是我们说的有一个厥，其实它的热厥更明显，这个时候是需要加人参来治疗这一种厥证的。结合白虎汤的脉证来讲，白虎汤最常见的是滑实脉，而白虎加参汤，实际上它的脉是洪大的。

白虎汤滑实的脉，实际上代表的就是末梢血管的扩张，有三个原因可以导致滑实脉，一个是末梢血管扩张，一个是心率加快，还要一个就是动脉脉搏的传播速度变慢，三类原因综合到一起，都有可能导致脉的滑实。末梢血管的这个我们好理解，刚刚说的热越，阳气浮于表面；心率加快的这个好理解，里有热，也是脉滑；动脉脉搏速度变慢，就要考虑里面夹有水饮、痰饮的问题了，也就是说可能有传导阻滞的情况，就会出现脉滑。所以临床上出现末梢血管扩张这一类，比如说激素皮炎，有这个机会，或者我们刚刚说的中暑这一类，还有对于一些感染类疾病导致的心率加快、发热，这种情况都可以使用白虎汤。

动脉脉搏传播速度变慢，这个要考虑血压的问题，趋向于中医里面所说的痰饮病的可能性大，这个在临床上也很常见，包括我刚刚说的那个肾衰案例，他表现出的痰饮证是肾部的积水，会导致局部的动脉血压升高。还有就是动脉搏的传播速度变慢，这种也会导致滑脉，会出现如珠走盘，变成一颗一颗的，并不是连续性很好的，独立分开，界限非常得明显，也可以叫它连珠脉，这就是我最喜欢用的白虎汤脉证。如果舌象、症状都达到，热越也达到，出现了滑脉，肯定会考虑使用白虎汤。而白虎加参汤就是洪大脉，教科书里面说白虎汤的四大证中脉洪大，实际上白虎汤不能出现脉洪大。

黄仕沛老师的文章中有一句话分享给大家，“脉洪大临床上最常见的就是高渗性脱水的这一种疾病”，我非常赞同，在临床上的确如此。高渗性脱水类的疾病，首先是高热，还有就是外伤导致的脱水，比如像大面积的烧伤，临床上会见到白虎加参汤证，他会出现厥，会出现有热，因为皮肤烧伤，会有微恶寒，以前在烧伤科就碰到过一个大面积烧伤的患者，通过一定的治疗之后，还会有这种状况，当时就用了白虎加参汤，因为也的确出现了高渗性脱水，脉是洪大的。洪脉是来盛去衰，它并不是代表实证的脉，去衰代表着津液亡失的问题。

还要一个就是白虎加参汤经常用于糖尿病酮症酸中毒、昏迷这种，这个经验很多人都看过，包括很多医家也用过，的确有很好的疗效。我在住院部内分泌科见过的一个昏厥的患者，他也属于一个高渗性脱水，对于这种情况也会出现白虎加参汤这样一类症状，也就是我们说的厥证，他的脉出现洪大脉，消渴，酮症酸中毒实际上也是使用白虎加参汤的。

还有一个就是我们就是我们金匮里面讲的暍病，中暑也是高渗性脱水，没有明显的虚证的话，洪大脉是并不会出现的，在热性病里面使用人参，必然会出现洪大脉，甚至是洪数脉，这个是一个真相。在后世的《医宗金鉴》里面，有一个三黄石膏汤，治疗伤寒阳证，表里大热而不得汗，或经汗下，过经不解，六脉洪数，这个指征就解释得比较清楚。表里大热不得汗，还有一种情况就是经过了汗下，经过了伤津液的方法，导致了六脉洪数，这肯定是白虎加参汤的这一种，但是这条方并没有用人参，而是用了葱豉汤，实际葱白也就是有这个意思。急性病一个是葱白，一个是人参，这个不仅可以通阳回阳，而且对于高渗性脱水有一定的疗效，所以无论是三黄石膏汤，还是《伤寒论》的白通汤、白虎加参汤都是在急救方面比较好用的方子。

平时轮科的时候，或者说临床上见到一些重症的患者，它可以推翻我们传统认为的四大证以及四禁证，这个就是临床得来的东西，当然黄仕沛老师已经有论述，我只不过是引用了他的知识结合了个人的一点点见解而已。无论是哪一条白虎汤，只要是有白虎汤这四个成分的话，总会有这种阳越而出的症状，热在里，阳越而出发厥，就是阳已经越出去了，但是已经发厥的情况。

还有一条条文也很好，条：“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”，这一条我认为也可以使用白虎汤，当然有人是使用白虎加桂汤。白虎加桂汤本身是用来治疗一些关节痛，甚至是一些寒热的问题，这里讲的“翕翕如有热状”实际上是属于这种阳浮热越的情况，当然其人骨节痛可以考虑加上桂枝。“奄然发狂”，这就是阳明实证。“濈然汗出而解者”，就是一定要通过排汗，然后身凉，从而解热的。所以白虎汤治疗阳气浮越，里有热这种情况的话，最终的评判标准一定是吃了之后出不出冷汗。就像曹颖甫用白虎汤的医案里面，高热患者，用了白虎汤之后，出了一身的冷汗就好了。它跟桂枝汤出了一身热汗的情况不一样，桂枝汤喝热粥，盖被子，出了一身的热汗病愈，白虎汤是吃了后出一身冷汗而愈，是体温下降，热退的过程。这个就是个人对于白虎汤热越方面的疗效指征判断的一点看法。

白虎汤使用指征总结

最后总结一下，白虎汤的使用指征就是燥热、干，还有一个就是热越很重，舌苔无论是薄也好，厚也好，都是干的，舌体肯定是红的，口腔肯定是干燥的，包括一些腔道可以出现我们说的身重、谵语的症状。它可以出汗，出的是热汗，肯定不会怕冷，它可以是厥，是身体的冰凉，但是还是不怕冷，还有一种情况就是甚至没有汗出，但是里一定是有热的，里有热才用石膏，还没有结成燥屎的情况下就可以使用白虎汤。那么脉的话，白虎汤一定是滑脉，而且是沉弦有力的，并不是压下去就瘪掉的那种，加参的话，舌象可能不会干厚，可能会出现我们说的镜面舌，它的脉象会出现浮而芤脉，出现洪大脉。《脉理求真》里面引用张路玉的一句话，“凡洪大芤实，皆属滑类”，其实这种说法，我个人并不是很认同，从白虎汤的角度解释的话有一定的道理，他是从热的这一方面来讲的，但从虚的这方面来讲呢，还是有偏颇的，所以临床上还是要做一个判断，洪脉还是来盛去衰，也就是他去的时候重按是瘪下去的，表明了一个亡津液的特点。

误案借鉴

前面说了一点点验案，一个医生成长的过程，一定会出现很多的误案，在这里我最后讲讲治疗过的两个误案，与白虎汤类方有关，供大家学习。我在误案后也会谈谈我的见解，欢迎各位老师指正批评。

第一个误案是一个49岁的中年女性，已经快到更年期了，已经有绝经，当时的主诉就是心烦失眠2月余，看了很多医生，开了酸枣仁汤、归脾汤、天王补心丹之类，效果不太好。她来找我看的时候，情况是每天在快要睡着的时候出现心烦，口干，很渴，想喝冷水，夜尿比较多，每晚3—5次，大便偏干，而且有一个明显的潮热盗汗，汗出的比较黏、不太畅，自己觉得身上很困乏，很困重，就是说躺着的时候觉得很困重，广东人说的鬼压身嘛，觉得有东西压在身上的很重的感觉，还有就是晚上睡觉的时候下肢容易抽筋，舌比较红，苔比较干，有一点点黄腻，但是是偏干的舌面，脉是比较浮滑的这一种情况，重按还是可以的。

对于这种情况，我还是先入为主，融合了几个症状，一个是考虑的心烦，患者当时说话的语速特别快，考虑用小柴胡汤，还合了一个黄连阿胶汤，芍药也考虑了进去。骨蒸盗汗，小便比较多，当时考虑阴虚风动，没有想得那么细，大便偏干、口干都有了，就用了黄连阿胶汤。

当时用上去，我还觉得可以拍胸口跟她说可以治好，因为抽筋很多说是缺钙嘛，我平时也喜欢用黄连阿胶汤来治疗股骨头坏死，因为它里面有阿胶、鸡子黄，里面还有维生素D，可以促进钙的吸收，当时就在想，这件事肯定成了。没想到她吃完七剂以后，跟我讲这个方吃下去以后并没有很好的效果，睡觉还是那个样。

我觉得很奇怪，认为是黄连阿胶汤中的黄连量不够大，因为舌苔的确很红，后来加大了黄连的量，原方的四两给她用了30克，也是吃了七剂。吃了以后效果的确比较好，而且并没有出现胃口变差等伤胃的症状。我当时想，肯定阳明热证无疑啊。

患者说吃药的时候睡觉稍微好一点，不吃还是那个样，抽搐还是很明显，并没有得到很好的缓解。当时我觉得很尴尬，所以就再细心地摸了一下她的脉，的确是沉取有力的，并不是弦，也不是细。柴胡汤的作用机理是使津液得下而汗出而解，患者本身就是夜尿特别多，只不过大便干，我当时觉得用津液得下使，感觉小便从前阴出，后阴没有津液，津液从前面出去了，没有想到这是一个三阳合病的遗尿导致的大便问题，包括鬼压身，也没有考虑到是三阳合病。看到她的脸上有褐斑，考虑到可能有面垢，缺钙引起的痉挛，这个抽筋比较厉害的话，也属于这个难以转侧，考虑运用另外一个方剂，就是石膏剂，那么当时考虑的是用白虎汤。

当时开了十二剂，吃了一个星期加五天。结果吃完十二剂以后，睡觉一天比一天好，而且斑也消得特快，当时开玩笑说，这个美白剂还是知母。

从这个患者的案例，我们得出的一个教训是什么？也就是临床我们怎么去辨别白虎汤和黄连阿胶汤证？黄连阿胶汤证往往会出现虚证，毕竟使用到阿胶，在这种情况下，汗也不会特别明显，但是这个白虎汤可以汗出特别厉害。还有一个特别值得鉴别的是，其实前面我说了漏了，就是条：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。猪苓汤也用了阿胶，很多人认为它是阴虚养血，但偏偏这种胃中燥不可以用猪苓汤，而且一定要与白虎加参汤做个鉴别。白虎加参汤它才是真正的叫阴虚，从这条条文我们必须得质疑猪苓汤是不是阴虚？它以猪苓为主，滑石是伤津液的，这个要考虑到。

这个案例她是夜尿多，跟猪苓汤扯不上太大关系，但是跟黄连阿胶汤的阴虚风动可以作为一个鉴别，包括叶天士后来用的三甲复脉汤的方法，也要做一个鉴别。白虎汤的抽搐，续命汤导致的肢体不仁、拘急不能收的这一类也要鉴别。用白虎汤来解肌的时候是有一个阳越的，就是这个潮热盗汗，黄连阿胶汤可能也有阴虚盗汗，但是它的脉一定是细的，以偏虚为主，而白虎汤它是偏实的，我当时考虑她是一个滑脉，重按有力，就用了白虎汤，也起到很好的效果。这个就是热越跟热不越的问题。黄连阿胶汤放在少阴病里边，它属于里证，我个人认为里证对于表的影响还是偏小的，而白虎汤它对于阳明外证，也就是我们说的阳明经证，对于外表症状的影响还是比较大的。这是其中的一个案，可能还说明不了什么太多问题，但是个人在这个案里面还是学习到了很多。

第二个案也是一个女性，28岁的一个年轻女性，确诊是荨麻疹，这是一个皮肤病，有三年多了，一直服用抗过敏药物，还有对症治疗，效果并不好，也吃过一些中药，效果就一般般吧，后来就找我看。这个病其实是很典型的胆碱性的荨麻疹，遇热加重，还有情绪紧张，烦燥，甚至是运动劳累就加重。而且以前有过敏性哮喘病史，现在也有，只不过轻了很多，只是有一点气短喘促而已，吃了激素以后这个症状也不是特别重。不过有时候她觉得肚子会痛，还有四肢痛，出汗也比较多，特别是手脚心的汗特别多，可以说是大汗，而且出完以后只是一点点怕冷，怕冷程度并不大。当时接诊时是在空调房里面给她看病，当时她穿的衣服并不多，而且还是坐在对风口都不觉得冷，吹了风之后还觉得很舒服。我问她怕不怕冷，她觉得女孩子嘛可能会有点怕冷，我就没有再继续追问下去。当时舌比较红，苔比较薄腻的这种，不是很黄，所以当时也是觉得这个没那么容易化热吧。她的脉是浮大的，沉取的时候又是有一点点涩。

我给她开的方，当时考虑的是桂枝加芍药汤，“因而腹满时痛”，而且桂枝加芍药汤可以治疗沉取脉涩，考虑到小建中的权宜之法，当时也考虑到卫强营弱，外面的热很重，里面的阴很虚，所以加了芍药。后面模仿桂枝加厚朴汤，但是没加厚朴，我加了杏子，因为觉得她偏虚的。这种患者本来想给她开麻黄连翘赤小豆，但是考虑到很容易出汗，所以就没开，她不是郁热在里，是阳越，所以给她开了杏子代替麻黄，小发汗，就是像苓甘五味姜杏汤，最后用杏子代替麻黄治疗虚冷的这个阳气怫郁于表，当时是这样考虑给她治了。

当时吃了，她说症状并没有很大的缓解，有一点的效果，但并不是很好。我当时觉得很疑惑，但是后来就回想起第一次出诊时问她的这个空调吹风的问题，然后我跟她说一定认真地回答这个问题。她说平时她很喜欢运动，然后荨麻疹加重，而且运动完之后是喜欢对着风扇吹的。不怕风也就没有恶风，当时一听到这个，就觉得桂枝方用错了，虽然脉是虚的，但是属于津液耗损，而且口干喜欢喝冷水。所以综合考虑，我当时头脑里闪了一个条文，前面有说的，“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发其汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表也，当解之薰之；若发汗不彻，彻不足言，阳气怫郁不得越，当汗之。不汗，则其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，更发汗则愈。若其人短气但坐者，以汗出不彻故也。何以知汗出不彻？以脉涩故知之也”。还有一条条文，就是“阳明病法有汗反无汗，久虚故也”，这两条加起来可以看出是白虎加人参汤证，它里面就是有一个虚证。

这个荨麻疹很有趣，可以算得上一个全身性疾病，因为胆碱能的激发症状，会出现交感神经异常，手脚心多汗，还有就是胃肠平滑肌的牵拉性疼痛，还有肌肉酸痛，这些症状它都有，所以当时就考虑像条文说的，“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，还是有一个喘，阳越而喘，所以开了白虎加人参汤，然后加苍术，因为有手脚疼痛，给她发了一下汗，要微汗出嘛，麻黄不可以，本来考虑麻黄家族，但用不了，因为有薄腻苔，所以用不了麻黄加术的，那就白虎加术和白虎加人参汤。

当时吃了14剂，皮疹消退得有一半，消退得很好。再摸她的脉就没有那么涩，而是出现了偏弦实的感觉。身体还有一些疼痛，但是多汗已经缓解了，只是有微微的汗出，怕热的症状还是一样，但是她已经说有一点怕冷。但是那个时候我觉得这个脉象像是走到麻杏甘石汤证，最后给她开了麻杏甘石汤，继续调理。吃了一周，这个荨麻疹好了九成，只是偶尔发一次，后来也没来复诊了。过了一段时间又发了，我开了柴葛解肌汤一样也有效，因为里面有葛根嘛，葛根发汗，还有芍药、石膏都有解肌止痛，效果比较好。

那么第二个案例就是桂枝汤和白虎汤的阳浮阴弱的一个鉴别，就是一个寒热的辨别，阳浮阴弱大家都有，只不过看里有热还是里有寒，有寒肯定是恶寒偏多，寒多热少。这个案例是热多寒少，有一点像桂二越一汤的热多寒少，当时考虑的还是用白虎加人参汤，因为白虎加人参汤有一个微恶风寒，还是一个热性状态。还有久服激素的哮喘，是肺气虚的问题，考虑用人参补肺汤的这个方法，用了白虎加参也是这个意思。其他也没什么太特别的。这是总结学习到的白虎汤的一个鉴别点。

以前很多时候，临床用方不会首先考虑到白虎汤，原来有好几个胆碱能荨麻疹病人跟这个很像，跟情绪烦燥、紧张有关，所以考虑到用小柴胡汤和四逆散，因为芍药跟柴胡也是治疗疼痛和情绪问题，但是有事也没有效果。后来换了小柴胡汤加石膏，冯世纶冯老很喜欢用小柴胡汤加石膏，经常用来治疗痤疮，我喜欢用它来治疗胆碱能荨麻疹，效果也非常得好，其实也就是刚才说的那个原理。

今天就讲到这里，非常感谢各位老师跟前辈的聆听。

（本文由书院志愿者曾伟坚、赵利欣、丁琼、余佩蘅、王磊、胡亚男、陈剑城、潘施妍、陈本霞整理）

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