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细菌性阴道病（BV）是女性下生殖道感染中最为普遍的疾病（没有之一），然而由于其致病机制复杂，病原体多样，BV的诊断标准一直是检验领域最为头疼的问题。
Nugent评分自推出至今已有近二十年，尽管期间诊疗理念不断变革，诊断技术突飞猛进，而Nugent评分虽然没有先进的科技武装，也没有深奥的学术理论，却经过了时间的验证，正像那质朴、善良的灰姑娘，最终成功“逆袭”，取代传统的Amsel标准而坐上了BV诊断金标准的交椅，成为了临床医生诊断阴道感染最为重要的参考工具之一。
事实上，每个经典的背后，都藏着一个励志而有趣的故事，那么本期我们来着重为大家扒一扒Nugent评分背后的故事······
01源起：传统BV诊断标准的局限性细菌性阴道病的特征，从微生物学上是阴道菌群从乳酸杆菌属的优势菌群，转变为包括阴道加德纳菌属、拟杆菌属、动杆菌属和人型支原体属的混合菌群。由于细菌性阴道病是一种临床综合征，它与一组生殖道微生物有关，而不是单一病因，因此，很难以单一的病原体检测（如培养、分子、抗原检测等）进行疾病的判断。传统的细菌性阴道病评价标准主要由以下临床症状来定义：阴道pH4.5，有附着的白色分泌物，“线索细胞”的检测（必备），以及分泌物样本加入KOH后出现胺味，以上四条即引领了BV诊断一个时代的Amesl(Spiegel)标准。尽管对临床症状的评估是“金标准”，但这些症状是微妙的，因为体征的检测非常依赖于执行测试的临床医生的敏锐度，毕竟靠感觉这种，而且涉及视觉、嗅觉这种多重感觉，一千个读者就有一千个哈姆雷特。原本，对于细菌性阴道病，根据患者的情况，症状严重的治疗一下，而不是很明显的---放任不管似乎也没什么大关系。随着研究不断深入，大家发现细菌性阴道病不仅是一种阴道感染，似乎还与孕期女性羊水感染、组织学绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎和早产有关。这下问题就变得严重了，想要真正搞清楚两者到底有怎么样的关系，医学作为最为严谨的科学，那么还是要通过数据来进行验证，因此临床研究是必须的。正当研究者们摩拳擦掌准备大干一场的时候，一个最重要而尴尬的问题摆在眼前：BV严重依赖感觉的判断标准，显得不那么客观。即使用临床体征诊断细菌性阴道病，也会带来标准化观察结果和确定不同检查结果的可比性的问题。这就好像在饥肠辘辘的时候看着面前的红油火锅里翻腾着的毛肚然后忽然发现筷子是面条做的一样，所以这感觉······你们懂的。02思量：如何建立新BV诊断标准没有困难能够挡住研究者的脚步，如果当前的标准不够客观，那就建立一种新的标准，于是新的BV诊断标准的建立开始被提上日程。
为此，研究者们进行了充分的考虑：
首先，BV是一项最为普遍的阴道感染（没有之一），那么它的检测方法必须经济适用，而且还要操作简单，检测速度快，最好是特亲民的那种。
同时，BV的本质是一组细菌取代了乳杆菌的统治地位，那么这注定是个量变到质变的过程。因此，如果细菌性阴道病的诊断标准规定了疾病严重程度的分级，这将有助于更好的研究细菌性阴道病与妊娠并发症之间的剂量-反应关系（仍未忘记初衷）。
此外，如果一种诊断方法也能提供用于诊断的病人标本的永久记录，那么它将是最有价值的。
着重对菌群进行研究、经济适用、操作门槛低、检测速度快、结果永久保存等等因素综合考虑，似乎对阴道分泌物的图片进行革兰氏染色是一个完美的方法！
考虑到当由不同的微生物学家进行判读时，仍会产生可比较的结果，标准化的判读模式也是必要的。为了保证判读标准的客观性，多中心的研究和大量的样本是必不可少的。
03严谨：多中心大样本研究从年开始，历时2年，在五个中心组织了名怀孕23至26周的妇女来研究怀孕期间阴道菌群对早产和其他妊娠并发症的影响。
为了具有代表性，研究者们选取的五个研究中心遍布东南西北中，地跨了广袤的美利坚国土，他们分别是：纽约哥伦比亚大学、西雅图华盛顿大学、圣安东尼奥德克萨斯大学、俄克拉荷马城俄克拉荷马大学和新奥尔良路易斯安那州立大学，位置如下图所示：
接下来，研究要做的，就是要证明革兰氏染色法诊断细菌性阴道病具有较高的中心间，即每个中心的微生物学家的评价标准需要一致。然后再依次类推，确定诊断方法在不同的中心由不同的微生物学家使用时的可重复性。（意思是，同一病例，不同医生诊断结论确保完全一致，这个诊断的标准即为客观标准。）
04探索：选择相关菌种作为BV诊断对象首先，研究小组通过以Amsel为标准对BV和非BV的涂片中各种细菌进行简单的“有”和“没有”进行评价。
然后，从每个中心间选择50张玻片，然后在每个中心进行检测，最后对不同中心间的检测结果进行统计和匹配，检测结果如下表。
“agreement”是两个中心同意的数字（百分比）为正或负。”summary”是一个变量，如果存在以下任何一种形态类型：类杆菌属、革兰氏阳性球菌或弯曲革兰氏阴性杆菌。结果表明，乳酸杆菌（0.64）和阴道加德纳菌（0.51）形态类型的一致性中等，至少一种其他形态类型（0.27）的汇总变量不一致。当对构成汇总变量的其他个体形态类型进行分析时，类杆菌形态类型的一致性中等（0.53），动弯杆菌形态类型的一致性较好（0.83），而革兰氏阳性球菌的一致性较差（0.08）。
大体上明确了：和BV相关的细菌主要是乳杆菌（革兰氏阳性大杆菌）、阴道加德纳菌及拟杆菌（革兰氏染色不定小杆菌）及弯曲杆菌（革兰氏阴性弧菌）。
接下来，事情变得简单了，通过这三种细菌建立一个评分机制，然后再重复刚才中心间一致性和多中心间一致性。
05确定：BV评分机制至此，Nugent评分的规则逐渐清晰了（那时候不叫Nugent评分）：
首先，为了体现菌群变化的连续性，先使用了一个从0到10的评分系统，它允许细菌性阴道病的严重程度分级，随后只使用那些具有良好的中心间一致性的形态类型参与评分。评分标准将以下形态类型的加权数量（0，1到4+）相加，得出每个人0到10分的分数：大型革兰氏阳性杆菌（乳杆菌形态类型）（加权以使缺失产生最高得分）、小革兰氏阴性到可变杆菌（阴道加德纳菌和拟杆菌属形态类型），弯曲的革兰氏阴性杆菌（动弯杆菌属形态类型）（如下表）。细菌性阴道病的标准是7分或更高分；4到6分被认为是中等分，0到3分被认为是正常的（如下图）。
形态类型是按每个油镜下视野的平均数量来评分的。注意，动弯杆菌的分值较轻。总分=乳杆菌+阴道加德纳菌和类杆菌属+弯曲杆菌。量值：“0，形态类型不存在；1，存在1形态类型；2，存在1-4形态类型；3、5-30形态类型存在；4、30或更多形态类型存在。”正常菌群A：4+乳杆菌形态类型，无小的革兰氏阴性或革兰氏可变杆菌（得分=0）B：3+乳酸杆菌形态类型，1+加德纳菌属形态类型（得分=2）中间菌群C：3+乳杆菌形态类型和3+小革兰氏可变杆（得分=4）D：2+乳杆菌形态类型和4+小革兰氏阴性和可变杆菌（得分=6））细菌性阴道病E：没有乳酸杆菌，4+革兰氏阴性和-弯曲杆菌（评分=8）；注意左侧线索细胞的边缘；F：无乳酸杆菌，4+革兰氏阴性杆菌和弯曲杆菌（评分=10）；注意线索细胞（视野中心）上的弯曲杆菌形态类型）06验证：评分机制可靠性（高能预警，大量统计词汇出没）
为了更好地理解一致性水平，所有五个中心的结果都是通过使用Spearman秩相关系数（注：即斯皮尔曼等级相关系数，统计学名词，用来计算两个统计变量的相关性）和配对t检验（注：统计学名词，用来比较两个统计变量差异是否显著）在1到4+尺度上进行检验，最终，革兰氏阳性球菌符合性差（0.23）；乳酸杆菌（0.65）、阴道加德纳菌（0.69）和拟杆菌（0.57）符合度中等；革兰氏染色不定棒状小杆菌（0.74）和弯曲杆菌（0.85）符合性较好。通过不使用革兰氏阳性球菌，结合阴道加德纳菌和类杆菌形态类型，以及加权更重的弯曲的革兰氏可变杆，使0-10评分系统的可靠性最大化。与Amsel标准相比，7分或更高被认为是细菌性阴道病的标志。与Amsel标准（r=0.61）（r值，即相关系数，统计学名词，研究变量之间线性相关程度的量，越贴近1相关性越高）相比，标准化评分提高了中心间信度（r=0.82）。标准化评分也有助于今后关于细菌性阴道病的研究，因为它提供了阴道菌群紊乱的分级，这些紊乱可能与妊娠并发症的不同风险水平有关。
如今，Nugent评分已经成为了细菌性阴道病评价的“金标准”，而随着需氧性阴道炎（AV）、细胞溶解性阴道病（CV）等新的阴道感染病因以及诊疗方向的明确，我们发现传统的Amsel标准中最靠谱的“线索细胞”也变得不那么靠谱（AV、CV也会形成假“线索细胞”），这也愈发证明了Nugent评分这一标准的前瞻性与实用性，同时其”中间型”的概念又为后面的研究提供了无限的遐想空间。
尽管，Nugent评分最早是作为一项关于阴道菌群与孕妇早产的研究项目工具而建立的，但在设计中，综合了现有检测方法的不足，创新性的提出了一种新的评分机制，同时找准了BV的真正病因（菌群变化），又综合考虑到成本及可操作性等诸多问题，并通过多中心研究及统计分析评价等对人工偏差进行了评估，最终成功创建了一套细菌性阴道病的新评价标准，为细菌性阴道病的诊断又迈出了坚实的一步。
研究者的创新性思维，严谨态度，全面评估及考虑等，都值得我们学习。
文献来源：R.P.NUGENT,M.A.KROHN,S.L.HILLIER.ReliabilityofDiagnosingBacterialVaginosisIsImprovedbyaStandardizedMethodofGramStainInterpretationJOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,,29(2):-.
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