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本文原载于《中华内科杂志》年第10期

本文作者：赵江南施毅

细菌是肺部感染的最重要最常见的致病微生物。目前，血清降钙素原（PCT）的检测已成为辅助诊断肺部感染的重要生物标志物。在临床工作中，动态检测患者血清PCT水平，观察并分析其变化情况，能协助肺部细菌性感染的诊断，更好地评估病情的严重程度，判断预后，以及指导抗菌药物的合理应用。现结合1例临床病例来探讨PCT在肺部感染诊断与治疗中的价值。

患者男，64岁。因反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热2d于年2月8日入院。既往有慢性肺源性心脏病、心律失常、心功能不全病史。患者10余年前开始反复出现咳嗽、咳痰及气喘症状，每次发作给予抗炎、祛痰、平喘等治疗后好转。2d前患者受凉后咳嗽咳痰加重，伴有低热、纳差、腹泻，为进一步诊疗，收入我科。体检：体温36.4℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压/70mmHg（1mmHg=0.kPa）；双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音。胸部CT：慢性支气管炎合并感染，肺气肿伴肺大疱形成，两肺间质纤维化，双侧胸腔积液。入院诊断：肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病、心律失常、心功能不全。入院后经验性静脉点滴比阿培南（0.3g，每6小时1次）联合莫西沙星（0.4g，每天1次）抗感染治疗，同时予以解痉平喘、化痰利尿等治疗。入院第2天患者出现嗜睡，吸氧状态下脉搏血氧饱和度（SpO2）波动于78%~82%，胸闷气喘较前加重。实验室检查：白细胞计数（WBC）9.9×/L，中性粒细胞比例0.，C反应蛋白（CRP）.6mg/L，脑利钠肽前体（BNP）.0pmol/L，PCT12.41μg/L，丙氨酸转氨酶（ALT）.0U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）.0U/L。动脉血气分析（吸入氧浓度33%），pH值7.，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）79.3mmHg，动脉血氧分压（PaO2）62.1mmHg。心电图：窦性心动过速，房性早搏，伴室内差异性传导。患者病情加重，出现Ⅱ型呼吸衰竭，结合PCT水平升高，考虑严重细菌感染，遂停用比阿培南，改为亚胺培南（1.0g，每6小时1次）联合莫西沙星（0.4g，每天1次）抗感染治疗，并辅以双水平正压通气及保肝等对症支持治疗。入院第3天症状开始缓解，复查PCT下降至3.01μg/L，WBC9.1×/L，CRP61.3mg/L，BNP.0pmol/L，ALT.0U/L，AST.0U/L及其他各项异常指标均较前好转，但考虑到患者心功能不全，治疗期间出现阵发性心房扑动，结合PCT明显下降，遂停用莫西沙星，继续亚胺培南治疗。入院第5天复查PCT降至0.56μg/L，WBC10.6×/L，CRP15.9mg/L，但仍有咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等症状，故继续予以亚胺培南治疗。入院第10天PCT降至0.11μg/L，CRP12.1mg/L，患者无发热，咳嗽、咳痰、气喘症状较入院时明显改善，停用抗菌药物，病情稳定后出院。

1．PCT是早期特异性诊断细菌性感染的重要指标。PCT是一种特异性较高的感染性炎症反应生物标志物，作为机体细菌感染的一个敏感性指标，在感染早期即会明显升高，而在正常人体内、病毒和寄生虫感染、慢性炎症反应以及自身免疫病时PCT升高并不明显。

Polzin等[1]将慢性支气管炎急性加重、社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）、肺结核患者的血清PCT水平与非感染患者进行比较发现，除肺结核外，感染患者的PCT值均明显高于非感染患者，且其水平与疾病的严重程度及预后相关。我国台湾的一项研究发现，PCT不升高排除细菌性感染比PCT升高诊断细菌性感染更有价值[2]。本例患者有慢性阻塞性肺疾病基础，受凉后咳嗽咳痰加重伴发热，肺部听诊可闻及湿啰音，初步考虑肺部感染，结合PCT明显升高（12.41μg/L），严重细菌感染时PCT通常大于10.0μg/L，故考虑患者为重症社区获得性细菌性肺炎。

大多数学者们推荐PCT用于诊断细菌性感染的临界值为0.5μg/L，但亦有国外学者提议将0.25μg/L作为诊断细菌性肺炎的临界值，高于0.25μg/L强烈提议使用抗菌药物[3]，低于0.25μg/L有较高的阴性预测价值。国内有研究证实，取0.5μg/L为诊断成人下呼吸道感染的临界值时，敏感度为32.6%，特异度为%；而临界值为0.μg/L时，敏感度为53.9%，特异度为%，适当降低PCT临界值可以进一步提高其诊断的敏感度[4]。

然而，也有研究对PCT用于肺部感染的诊断价值提出异议。Jung等[5]的研究发现，PCT不能作为诊断呼吸机相关细菌性肺炎的指标，而临床肺部感染评分（CPIS）联合微生物学为依据的诊断更有价值，但研究也肯定了PCT在排除非细菌性感染方面的价值，且可以作为停止使用抗菌药物的辅助指标。临床上病原学检测对肺部感染的诊断和治疗有重要指导意义，但细菌培养所需时间长，存在一定的滞后性，采用经验性抗感染治疗易导致抗菌药物的过早应用及滥用，从而导致耐药、二重感染等。PCT在细菌感染后2~4h内明显升高，8~24h达高峰。PCT的定量检测具有与临床常规检测及细菌鉴定、影像学诊断一致性高的特点，成为早期感染诊断的重要生物标志物。本例患者同样反映了这一特点，血浆PCT水平明显升高，且临床存在明显的感染征象（体温升高，胸部CT提示为感染的征象），CRP等其他相关炎性指标均升高，PCT水平与临床症状、其他相关炎性指标及影像学表现相一致，进一步支持重症细菌感染的诊断。

2．动态监测PCT是指导抗菌药物调整与停药的有效指标。对呼吸道感染的患者，当PCT0.25μg/L时，提示细菌感染可能性大，建议使用抗菌药物，并且推荐在治疗后第3、5、7天复查血清PCT水平；而当PCT0.25μg/L，提示细菌感染可能性小，不建议使用；对PCT水平极低（0.1μg/L）的患者，应禁止使用抗菌药物治疗。如果感染后PCT的峰值很高，治疗后其水平降至峰值的80%~90%时，提示抗感染治疗有效，建议停用抗菌药物；当治疗后PCT下降不明显甚至升高，提示抗感染效果欠佳，需重新评估病情并及时更改抗菌药物治疗方案；如果PCT持续升高，则提示治疗失败，预后不佳[6]。本例患者病初给予常规抗感染治疗效果不佳，症状加重（出现嗜睡，低氧血症），PCT水平升至12.41μg/L，故及时调整治疗方案（将比阿培南改为亚胺培南），在调整抗感染治疗后，症状逐渐好转。

有研究表明，动态监测PCT对抗菌药物治疗方案的制定有指导意义，PCT指导组的抗菌药物使用及平均花费均明显减少且疗效更好，尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重和急性支气管炎患者[7]。但近期在NEnglJMed发表的一项多中心研究发现，对急诊和住院疑似下呼吸道感染患者的治疗，与常规治疗组比，PCT指导治疗组抗菌药物使用并未减少[8]。由于PCT水平与感染严重程度密切相关，而该研究对象中大多数患者为轻中度感染，PCT水平略微升高，未达到干预治疗所设定的临界值，从而影响了PCT指导抗菌药物使用的干预效果。这一结果提示，PCT指导抗菌药物使用的价值在肺部感染较重的患者高于轻中度患者。

本例患者病初肺部感染严重，出现呼吸衰竭，血清PCT升高明显，及时调整抗菌药物，加强抗感染治疗后，症状趋于好转。随后通过动态观察PCT的变化，结合临床评估疗效，当患者PCT逐步降低后果断降阶梯治疗，停用莫西沙星，单用亚胺培南。之后PCT下降至0.11μg/L，结合临床症状基本缓解，遂停用抗菌药物。通过动态监测PCT，结合患者临床症状，及时调整抗菌药物，病情改善后降阶梯治疗，直至停用抗菌药物，使患者得到及时有效的救治。

3．PCT在指导肺部感染抗菌药物应用中的局限性。首先PCT受影响的因素较多，如重大外伤、手术创伤、烧伤、器官移植；出生2d内的新生儿；小细胞肺癌、支气管类癌、神经内分泌肿瘤；心源性休克、严重灌注不足、肝硬化、腹膜透析；刺激炎性细胞因子释放的药物治疗等因素均会导致PCT增高[2]。HAP患者多合并上述情况，故PCT在HAP中的诊断价值应进一步探讨。其次，在针对PCT的众多研究中，因检测手段、研究方法及研究时所用的诊断临界值存在差异，对鉴别感染类型、疾病严重程度及预后的临界值界定难以统一。再次，目前尚不能根据PCT水平来推断感染的病原菌类型，不能仅仅据此制定具体抗菌药物治疗方案。最后，对轻中度呼吸道局部细菌感染及非典型病原体肺炎（支原体、衣原体等），PCT水平略微升高，对指导抗菌药物的应用价值有待进一步探究。

总之，针对细菌感染，PCT是一个敏感性和特异性较高的生物学标志物，可早期用于鉴别诊断非感染性疾病及病毒、寄生虫感染。PCT的阴性预测价值极高，有助于判断痰培养等检测出的细菌是否为呼吸道定植菌，或判断患者病情加重是否与合并细菌感染有关。目前PCT对重症细菌肺炎的临床指导意义得到广泛认可，可以协助临床医师合理使用抗菌药物。但同时应注意影响PCT水平的因素较多，不能单纯依赖PCT来判断是否存在肺部感染、评估病情危重程度，必须将PCT水平与血常规、其他炎性标志物及病原学的检测联合应用，结合临床表现、肺部影像学等进行综合分析，指导抗菌药物的合理使用并判断疗效，从而减少药物的滥用，降低耐药性的发生。

（参考文献略）