小编导读
出自《伤寒论》的大柴胡汤，本是表里双解良药，但关于此方中有无大黄的这一问题，在历代医家的研究中，似乎是一种“公说公有理，婆说婆有理”的状态，各持一言。小编也很好奇，大柴胡汤中究竟有没有大黄？您又是怎么看的？不妨在文末的写留言处写下您的见解，同时来看看本文作者的看法。
《伤寒论》大柴胡汤一方，历代多数医家认为应有大黄，然亦有认为大柴胡汤无大黄者。笔者认为，推究大柴胡汤有无大黄，应着眼于《伤寒论》的整体内容，溯本求源，才能得出符合原书本意的正确结论。
一、大柴胡汤应有大黄的理由欠足综观诸家之言，认为方中有大黄的理由有四：①王叔和编次、林亿等校订本的方后注云：“一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。”②据原文“与大柴胡汤下之则愈”一语，测知方中当有大黄。③大柴胡汤证中有呕不止、心下急、郁郁微烦、心中痞硬、呕吐而下利等为阳明里实证，无大黄何以攻下里实。④征之临床，大柴胡汤用于胆囊炎、胰腺炎和急性胃肠炎等，大黄为必用之药。
笔者认为上述理由欠足。①从方后注文不难看出，王叔和、林亿等编次校订《伤寒论》时，所看到的底本并无大黄，故云“一方加大黄二两”。对于其他书有大黄的观点，校订者是赞同的。出于保持《伤寒论》的原貌，才在方后注文中提出自己的看法：“若不加，恐不为大柴胡汤。”“恐”本身就有商榷之意，所以“恐不为”不等于“不为”大柴胡汤。当然方中无大黄既可能系传抄脱落，也可能是后人所加，单凭此说，难以定论。②持“下之则愈”为方中当有大黄者，多是拘于“下之”二字。殊不知《伤寒论》中“下之”含有多意，如条中“胸胁满微呕，日晡所发潮热”，显系大柴胡汤证，而用大柴胡汤“下之以不得利”，说明本方仅能使大便通畅，并不应该出现下利，可见此处“下之”二字与承气汤“下之”的含义有所区别。同样道理，条“与小承气汤和之愈”，也不能认为小承气汤就是和解之剂。类似提法在《伤寒论》中并非一处，因此不能据“下之”二字即言方中必用大黄。诚如冉雪峰所说，此“非下阳明乃下少阳，仍是少阳内枢下枢之意……若谓本方原有大黄，或必用大黄，则牵制本方外枢之力”。此“外枢”“下枢”，是借以说明小柴胡汤和解少阳枢机偏于升，大柴胡汤偏于降而已，颇有破疑解惑之见地。③大柴胡汤证是由小柴胡汤证发展而来，除见往来寒热、胸胁苦满，尚以呕不止、心下急、郁郁微烦、心中痞硬、呕吐而下利为其主症。此乃少阳枢机不利，里气壅滞之故。认为大柴胡汤证为阳明里实者，多释心下痞硬，是热结胃脘之象，下利是热结旁流所致。岂不知热结旁流为阳明腑实之重症，至此下利清水臭秽，而腹满痛不减，按之坚硬有块，并见循衣摸床、撮空理线等神志症状，其病情危笃，绝非大柴胡汤力所能及。若照此推理，栀子豉汤证由于无形邪热内扰胸膈，致“胸中窒”“心中结痛”及栀子厚朴汤证的“心烦腹满”，不也属于阳明腑实证不成？其实，呕吐而下利，是胃气壅滞、升降失常的反应，与心中痞硬并见，说明无形热壅气滞较甚，与阳明有形之里实热证迥然有别。因而用大黄攻其里实的说法难以成立。④《伤寒论》方，旨在示人以法，大柴胡汤广泛用于胆囊炎、胰腺炎等，显示出其古方今用的强大生命力。但绝不能因为现在用治此类疾病必用大黄，即反证大柴胡汤方当有大黄，强加于古人。目前临床多用小柴胡汤加石膏治疗原因不明兼少阳证之高热，疗效确切，能否说明小柴胡汤原方当有石膏？不言而喻，《伤寒论》原方组成与后世在此基础上的加减运用不同，以此作为论据，毫无说服力。至于现代使用本方多用大黄，那是后世扩大运用范围，加减变化的另一回事。因此，柯韵伯认为“此方是治三焦无形之邪热，非治胃腑有形之实邪……仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎”是不无道理的。
二、大柴胡汤当无大黄的根据除上述论证外，大柴胡汤当无大黄，尚有以下六方面根据：①按治则分析，《伤寒论》条指出：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”少阳以呕为主症，大柴胡汤更是“呕不止”，可见本方证确属禁攻之例。仲景既言呕多见阳明证者也不可用攻，何况本方不具有阳明证，其禁攻下，已显而易见。条又云：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。”其心下硬满系热结胃脘，胃气壅滞，与阳明腑实的部位有上下之别，性质有无形、有形之分。若但据心中痞硬或心下硬满，贸然攻下，必伤中气，每致下利之变证，故言方有大黄，则与原书治则相悖。②从煎服法来看，大柴胡汤系“去滓再煎”法。《伤寒论》中去滓再煎方剂的特点，多属于和解之剂，且寒热并用，具有扶正祛邪的作用。再煎之目的，是使其药性更加协调，作用和缓持久，所以大柴胡汤以此煎法，其功效主治不言自明。相反，《伤寒论》凡具泻下作用的方剂，不论其作用大小，均未见有此种煎法。故若言本方泻下，似与理难通。③以大黄煎煮时间而论，《伤寒论》汤剂用大黄者计12方，除大承气汤、柴胡加龙牡汤大黄后下少煎外，余者均与他药同煎，并根据病情的需要，煎煮时间长者由七升煎至三升，短者由三升煎至一升半。惟大柴胡汤“以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升”。虽《伤寒论》汤方煎药非以时计算，但大黄从一斗二升煎至三升，足见其为久煎。据现代药理研究，大黄主要含有泻下成分（蒽醌苷）和收敛成分（鞣质）两种，若煎煮时间过长，泻下成分破坏，收敛成分煎出，非但不能泻下，相反会出现便秘的副作用。故以此旁证，本方亦当无大黄。④依方后注文来看，《伤寒论》运用泻下方剂的原则是得效即止，慎勿过剂。如大承气汤方后注明“得下，余勿服”，小承气汤亦注明“初服者当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之”。而大柴胡汤仅强调“温服一升，日三服”，并无类似注文，证明原方本身并无泻下作用。⑤从仲景名大小诸方来看，多是据其程度不同而有所区别。如承气汤根据阳明腑实热结的程度不同方有大小之分；建中汤由于中焦虚寒的轻重不同方有大小之异……柴胡汤与上理相同，也是根据少阳枢机不利，郁热内壅的程度不同而方有大小之别。因此，小柴胡汤与大柴胡汤均为和解少阳之剂，具有疏解少阳、宣泄郁热的作用，所不同者是小柴胡汤病证较轻，大柴胡汤病证较重而已。⑥与《金匮要略》联系比较，《金匮要略》用大柴胡汤仅一见，从条文“按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤”来看，很难说明本条即是大柴胡汤证。按照通常的说法，大柴胡汤主治少阳阳明合病，就应具备少阳与阳明两经证候，若但以心下满痛为实，宜大柴胡汤下之，那么大柴胡汤证与三承气汤证还有什么区别？鉴于历史等客观原因，《金匮要略》中文字错简存疑甚多，故以《金匮要略》大柴胡汤有大黄，论证《伤寒论》大柴胡汤有大黄，似有不妥。再者，仲景不可能在同一时间内，在同一著作中，写出两个名称相同，而药物不同的方剂。因此，不论《伤寒论》抑或《金匮要略》的大柴胡汤，均当无大黄。
最后值得说明的是，现在使用大柴胡汤已不再用去滓再煎法，且方用大黄又多系后下，这就与《伤寒论》的原意不尽相同。若按今之用法，硬套《伤寒论》中的大柴胡汤证，势必会得出与原书不同的结论来。古今对本方有无大黄聚讼不已的主要原因，就是将《伤寒论》的原意与后世的运用混为一谈，这个教训应引以为戒！
栏目：经方学堂/栏目主持：刘观涛
新媒体编辑：王丹
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