肺炎支原体血清学标志物
肺炎支原体（Mycoplasmapneumonia，MP）属柔软体纲，支原体属，大小介于细菌和病毒之间，直径约～nm，可通过细胞滤器，在有氧和无氧环境均能独立生长，是已知最小的微生物。MP是非典型性肺炎的病原体之一，主要通过呼吸道传播，是儿童社区获得性肺炎的主要病因，占5岁以上儿童社区获得性肺炎病例的40%。MP肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）发病症状不典型，因MP缺乏细胞壁，故对抑制细胞壁合成的药物不敏感，如β-内酰胺类和糖肽类，主要选用抑制蛋白合成的药物如大环内酯类、喹诺酮类和四环素类治疗。喹诺酮类和四环素类存在儿童用药的限制。大环内酯类一般作为治疗MPP的首选药物，但目前耐大环内酯类MP已经成为儿童MP感染的主要病原体。
一、MP的流行病学特点
MPP主要通过密切接触和飞沫传播。因MP生长需要一定的温度和湿度，且随着温度和湿度升高而繁殖加速。机体在感染MP后免疫力平均能保续约4年（2～10年），且MP感染需要定植于人体呼吸道黏膜上皮，约每4年暴发1次，每次持续约18个月。研究报道年、年、年、年、年、年和年均有MPP在欧洲国家暴发的记录。MMP主要易感人群为儿童和青少年，尤其是学龄前儿童。研究发现在MPP流行期间高发季节为夏末和秋季，非流行期间为冬季，并且在流行期（除2月、6月和8月份）成人和儿童发病率差异无统计学意义，非流行期（除5月份）外儿童发病率显著高于成人。
二、MP感染的病原学检查
MPP患者临床症状不典型，除发热、刺激性干咳外，还会出现消化、神经和泌尿系统相关肺外症状，可无特异性影像学表现，传统实验室检查如白细胞、C-反应蛋白特异性也不高，以上均给临床带来挑战。
MP的特异检查包括分离培养、PCR诊断。MP分离培养所需标本为痰、咽拭子等，为防止杂菌污染，需添加抗菌药物的肉汤培养基，37℃、5%CO2条件下才能生长，培养周期较长，且较难存活。国内有研究对例下呼吸道感染者咽拭子行MP培养，阳性标本例，阳性率仅为26.6%。虽然MP分离培养为MP感染诊断金标准，但受限于培养条件苛刻、培养周期长和阳性率低等，MP分离培养对于早期诊断价值不大。
PCR所用标本与分离培养相同。PCR作为一项敏感、高通量、快速的检测手段也存在一定的不足之处：在抗菌药物治疗后不能分辨病原体是否存活；不能判断病原体为致病病原体还是呼吸道正常携带；PCR阳性的患者常规使用大环内酯类药物治疗，导致大环内酯类抗菌药物的过度使用。
三、MP血清学标志物
血清学检查具有标本易于获得、结果快速等优点，已广泛应用于临床实践中。MP黏附定植于呼吸道黏膜上皮，机体产生通过体液免疫和细胞免疫对MP产生作用，参与此过程中的蛋白质均可认定为MP感染的标志物。传统血清学检测主要通过补体结合试验、间接免疫荧光法、明胶颗粒凝集试验和酶联免疫吸附试验（ELISA）等检测抗体判断机体是否感染MP。目前研究发现，MP黏附、细胞免疫等过程中病原体或机体合成分泌的蛋白质均有助于MP感染的血清学诊断。
1.MP特异性IgM：MP特异性IgM于感染后7～10d出现，3周后即达到峰值，可持续数月。MP特异性IgM滴度增高到一定效价（如1:）可作为MPP的诊断指标，对MPP的血清学诊断具有重要意义。不同患者对MP感染免疫反应不同，抗体种类、抗体峰值滴度和抗体检测持续时间亦可能不同。在MPP流行期间，许多无症状或患轻度肺炎的MP感染者的MP特异性IgM呈阳性，可持续很长时间。但对感染早期、免疫力低下老年患者往往滴度较低。不同研究中该抗体敏感性存在差异；多数研究结果显示该抗体敏感性为1/3～2/3，与受检者个体差异、MP感染不同阶段等有关。
2.MP特异性IgG：恢复期血清IgG滴度较急性期增加4倍为诊断急性支原体肺炎呼吸道感染的金标准。但临床研究中恢复期较急性期血清中MP-IgG的4倍增加率不同，Medjo等研究发现PCR阳性患者中90%出现MP-IgG的4倍增加；Ma等在血清IgM阳性或咽拭子PCR阳性患者中的检出率仅2.4%；而Lee等的研究则有38.8%MPP患者出现MP-IgG的4倍增加。因IgG滴度需检测急性期和恢复期双份血清，收集标本耗时相对长，另外，儿童采血相对困难，故MP-IgG双份血清检测仍不适合于MP感染的早期诊断。
3.MP特异性IgA：血清中MP特异性IgA为MP感染的重要标志物。对于成人MP感染者，血清中MP特异性IgA的敏感性高于IgM。而儿童感染者中两者关系相反，Lee等发现MP感染儿童血清IgM阳性率高于IgA，阳性率分别为63.8%和33.8%，原因可能是血清中IgA和IgM浓度随年龄变化而变化，刚出生时均处于较低水平，儿童血清IgM于4～5岁达到成人水平，但血清IgA直至青春期才达到成人水平。
4.冷凝集素：冷凝集素（coldagglutinins，CAs）可在MPP患者发病1周后出现，持续2～3个月。MP感染后出现CAs的机制尚未明确。在EB病毒或腺病毒感染、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）和恶性肿瘤（如淋巴瘤）中也会出现CAs。CAs能结合在相应配体上，尤其是红细胞表面Ⅰ抗原，诱导红细胞在低温下出现可逆性聚集。MP感染者血清中IgM和CAs相关性研究发现，两者抗体滴度呈一定比例，即CAs抗体滴度约为IgM的1/10，且有些患者CAs出现早于IgM。单次CAs试验对MP感染的敏感性为50%～%，提示CAs可作为MP感染的辅助筛选试验。MP感染早期患者和免疫力低下的老年人血清IgM滴度较低，CAs检查对于此类患者有较大的诊断意义。
5.黏附素P1：上述MP特异性抗体针对的抗原主要是MP细胞膜中的糖脂类物质，且易出现与其他型支原体或微生物的交叉免疫反应，导致MP检测出现假阳性。MP黏附到呼吸道上皮表面为MP感染的关键步骤，其中黏附素P1在MP黏附过程中起关键作用。Xue等研究发现，单独检测rP1-相关IgM和IgG阳性率分别为71.4%和82.1%，rP1-则为58.9%和76.8%，提示rP1-和rP1-相关抗体可作为MP血清学诊断标志物，且rP1-相关抗体敏感性高于rP1-。
6.黏附素P：与黏附素PI同类，黏附素P也参与MP的黏附过程。MPP患者血清中存在PN-端27kD的肽段和P1C-端40kD的肽段，通过检测62例MP患者P（N-27）、P1（C-40）和P（N-27）+1（C-40）研究显示敏感性分别为90.3%、87.1%和96.8%，特异性分别为87.0%、87.1%和90.3%。为防止交叉免疫反应，上述研究采用黏附素P和P1蛋白片段而非全蛋白。提示P（N-27）+P1（C-40）有可能成为检测MP感染新的血清学手段。其他MP黏附素如P30、HMW1和HMW3等研究较少。MP黏附呼吸道上皮细胞后能有效避免纤毛细胞的清除和吞噬细胞吞噬，探讨其黏附定植过程可能对靶向药物的研究也有一定启发。
7.细胞因子类：细胞介导的免疫反应在MP感染病理过程起重要作用，尤其是Th1/Th2细胞。MPP的发生可能因Th1/Th2比例失衡所致，相关细胞因子活化后产生的过度免疫反应，可导致噬血细胞综合征。有研究证实，MP感染者血清中大多数细胞因子如IL-4、IL-5、IL-8、IL-9、IL-10、IL-17、IL-18、TNF-α和IFN-γ等均升高，少数细胞因子（如IL-2）降低。有研究证实IL-8、IL-18与CRP水平呈正相关；但也有研究持不同观点。Wang等发现TNF-α在MP感染者血清中升高，但IFN-γ在MPP患者和健康对照差异无统计学意义，提示细胞因子作为MP感染后标志物尚存在争议。不同研究中患者个体存在异质性，疾病进展不同，血清中细胞因子浓度也会有差别。MP感染后，患者血清细胞因子表达水平异常，因此，可通过实时监测主要相关细胞因子水平从而判断病情及预后。
8.其他：有研究发现，肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌的表面活性蛋白D（surfactantproteinD，SP-D）、巨噬细胞和其他炎症细胞合成和分泌的高迁移率族蛋白-1（high-mobilitygroupboxprotein1，HMGB1）、MP核蛋白L7/L12和巨噬细胞分泌的富含亮氨酸重复蛋白3（leucine-richrepeatprotein3，NLRP3）在MP感染者血清中均有升高。Li等对20例MPP患者血清分析后筛选出载脂蛋白C1（apolipoproteinC1，APOC1），发现APOC1在MPP患者血清中升高。另一项研究对MP感染A肺泡上皮癌细胞后分泌的蛋白筛选出包括IL-33在内的多个蛋白质，发现IL-33水平在MPP患者血清和肺泡灌洗液中均显著升高。
四、结语
MP感染者临床症状不典型，早期诊断困难。结合时间、经济和可行性等，各种方法均存在一定局限性，包括分离培养、PCR和血清学检查。本文从血清标志物角度对MP血清学检查这一临床上可行性较强的手段进行综述，不同标志物均存在优缺点。传统的MP特异性抗体检查敏感性、特异性一般，CAs可作为补充。黏附素特别是黏附素P1、P检查有效避免与其他病原体交叉免疫反应，敏感性、特异性均较传统的MP特异性抗体高，但黏附素在MP感染者血清中出现时间未知，需要更深入的研究去证实其作为MP感染后早期筛查手段的可行性。细胞因子特异性差，可辅助监测MP感染后疾病进展；新的血清学标志物尚在研究中。综上，各种MP血清学标志物均存在优势和不足，多项血清学标志物结合可能对MPP的诊断提供更多依据。
资料来源：
程欣，王碧航，赵先进．肺炎支原体血清标志物研究进展．中华实验和临床感染病杂志(电子版)，，13（4）：-68．
