升降散之我见
何谓中医秘方？有多种意思，其中一种就是，你不知道，不了解的方子，那么这个升降散，你是否真的能理解其中的奥秘？对温病的治疗，历代创立了许多有效方药，极大地丰富了中医学宝库。在诸多方药中，杨氏以升降散为治温总方。火郁三焦、外有憎寒、内有壮热、口苦咽干、舌红苔黄燥者，确有疗效，常能达到营卫通达，汗出病解的目的。杨栗山所创方剂对于温病的治疗至今仍有较高的实用价值，接下来，我就为大家详细地论述下这个方子……方药组成
白僵蚕（酒炒）二钱，全蝉蜕（去土）一钱，川大黄（生）四钱，广姜黄（去皮，不用片姜黄）三分。
——《伤寒温疫条辨》卷四
功效与主治
郁热证。
温热、瘟疫，邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降，致头面肿大，咽喉肿痛，胸膈满闷，呕吐腹痛，发斑出血，丹毒，谵语狂乱，不省人事，绞肠痧(腹痛)，吐泻不出，胸烦膈热，疙疸瘟(红肿成块)，大头瘟(头部赤肿)，哈蟆瘟(颈项肿大)，以及丹毒、麻风。
方解
《伤寒瘟疫条辨》：是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄气味辛苦，性温，无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑；米酒性大热，味辛苦而甘，令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到；蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥，而自散温毒也。盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。
大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，擅降浊阴，推陈致新。温病乃里有郁热，故用大黄以清热泻火，使里热下趋而解。
僵蚕、蝉蜕透热；姜黄行气血而调畅气机，以利热邪外达；大黄降泄，使热下趋。
四药性味虽然各异，但都是集中解决郁热这一主要矛盾。郁热是各种温病、各个传变阶段的共同本质，所以升降散为治温之总方。
升降散善能升清降浊，行气活血，透发郁热，不仅为治温之总方，亦为治郁热之总方。
方以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风胜湿，清热解郁，升而不霸，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。姜黄为佐，气辛味苦，行气活血解郁。大黄为使，苦寒泻火，通腑逐瘀，推陈致新，擅降浊阴。气血畅达，清升浊降，郁伏于内之热自可透达于外而解，故凡郁热者皆可以升降散主之。
升降散以宣泄郁火为原则。方由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄等药组成。其中白僵蚕清热解郁，散风除湿，化痰散结，解毒定惊，既能宣郁又能透风湿于火热之外。蝉蜕宣肺开窍以清郁热；姜黄行气散结，破瘀逐血，消肿止痛；大黄攻下热结，泻火解毒，推陈致新，安和五脏。
四药相伍，升清降浊，寒温并用，一升一降，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁、宣泄三焦火热之邪，升降常复，故名“升降散”。正如杨栗山所云：“僵蚕以清化而升阳；蝉衣以清虚而散火，君明臣良，治化出焉；姜黄辟邪而清疫；大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。”“僵蚕，蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”
本方乃根据中医药学“升降浮沉”理论制方，构思巧妙，法度谨严。
方用僵蚕辛咸性平，轻浮而升，以清热解郁，息风止痉，化痰散结。用蝉衣味甘性寒，清肃透发，以清热发表，透达肺窍，驱毒外散。二者相伍，可升阳中之清阳，令邪气从外而发。
姜黄辛苦性温，其气散通，功专行气解郁，活血通络，祛邪避疫。大黄味苦大寒，性善通泄，功专攻积导滞，泻火解毒，活血化瘀。二者相配，可降阴中之浊阴，令邪气从下而泄。诸药相合，寒温同施，升降并用，升清降浊，畅达气机，以透泄三焦之郁滞、火热也。
方歌
升降散用蝉僵蚕，姜黄大黄也开煎。
表里三焦大热症，寒温条辨用之先。
名家论述赔赈散(《伤寒温疫条辨》卷四引《二分晰义》)、温证解毒散(《羊毛瘟症论》卷下)。炼蜜为丸，名太极丸。
本方药仅四味，其中僵蚕、蝉蜕袪风解痉、散风热、宣肺气，宣阳中之清阳；大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴；又加黄酒为引，蜂蜜为导。两两相伍，一升一降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。杨栗山云：「名曰升降，亦（表里）双解之别名也。」（《寒温条辨》）因之命名「升降散」。
龚廷贤《万病回春·瘟疫门》：“内府仙方”一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”
杨栗山于《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。”“炼蜜丸又名太极丸。”改后之升降散为：白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱，合研匀。病轻者分四次服，最重者分二次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。
杨氏将其列为治温15方之总方，主治病证计有：“表里三焦大热，其证不可名状者，此方主之。如头痛眩晕，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者；如内烧作渴，上吐下泻，身不发热者；如憎寒壮热，一身骨节酸痛，饮水无度者；如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者；如身热如火，烦渴引饮，头面浮肿，其大如斗者；如咽喉肿痛，痰涎涌盛，滴水不能咽者；如遍身红肿发块如瘤者；如斑疹杂出，有似丹毒风疮者；如胸高胁起胀痛，呕如血汁者；如血从口鼻出或目出，或牙缝出、毛孔出者；如血从大便出甚如烂瓜肉，屋漏水者；如小便涩淋如血滴点作疼不可忍者；如小便不通，大便火泻无度，腹痛肠鸣如雷者；如便清泻白，足重难移者；如肉筋惕者；如舌卷囊缩，或舌出寸许，绞扰不住，音声不出者；如谵语狂乱，不省人事，如醉如痴者；如头痛如破，腰痛如折，满面红肿，目不能开者；如热盛神昏，形如醉人，哭笑无常；如手舞足蹈，见神见鬼，似疯癫狂祟者；如误服发汗之药变为亡阳之证而发狂叫跳，或昏不识人者。外证不同，受邪不一，凡未曾服过他药者，无论十日、半月、一月，但服此散，无不辄效也。”
杨栗山曰：“伤寒以发表为先，温病以清里为主，此一着最为紧要关隘。”若囿于“先解其表，乃攻其里，此大谬也。”热与糟粕相结，“开导其里热，里热除而表证自解矣。”何其透彻，快哉。
《四言举要》所云：“火郁多沉”。脉之沉伏程度，与气机郁结程度成正比。
《医家心法?诊法》云：“怫郁之脉大抵多弦涩凝滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”若郁闭重者，气血滞泣，脉可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至脉厥，例《伤寒论?条》“阳明病脉迟”。热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥，有类虚寒，然断不可误为虚寒。
杨栗山曾告诫曰：“凡温病内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，断不可误为虚寒。”二者区别关键在于沉候有力无力，沉取按之无力者，即为虚寒；若沉取按之躁急有力者，即为实热。正如《四诊抉微》曰：“阳气微，不能统运营气于表，脉显阴象而沉者，则按久越微；若阳郁不能浮应卫气于外，脉反沉者，则按久不衰。阴阳寒热之机，在于纤微之辨。”
叶天士的“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，到血就恐耗血动血，直须凉血散学”的著名治疗格言的中心思想在于“透热”。此热来于体外，非人体产生，自当驱于体外。
《伤寒瘟疫条辨》：是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄气味辛苦，性温，无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑；米酒性大热，味辛苦而甘，令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到；蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥，而自散温毒也。盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。
温病乃怫郁为重，郁而化热，阻塞气机升降，治疗上须采用“郁而发之”
杨栗山谓“是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄气味辛苦，性温，无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑；米酒性大热，味辛苦而甘，令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到；蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥，而自散温毒也。盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。
天气左旋下交于地，地气右旋上腾于天。
杨栗山云：“温病得于天地之杂气，怫热在里，由内而达于外。”
王孟英曰：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄”。虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也。”柳宝贻云：“凡遇此等重症，第一先为热邪寻出路；邪虽入营，亦必求其透转”。升降散合栀子豉汤，升清降浊，辛开苦降，旨在疏理气机，使陷入心包之热得以透转。若率用凉润、脑麝，反引邪深入。王、柳二公之言当细玩味。
注意事项
服药后半日不可喝茶、抽烟、进饮食。若不能忌，即不效。
另论
升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阴。二药皆升而不霸，无助热化燥、逼汗伤阴之弊。
温病的本质是郁热。“火郁发之”，务使郁伏于里之热邪透达于外而解，这就是治温病三字诀中的“透”。僵蚕、蝉蜕，二药皆升浮宣透，故可透达郁热。温病初起之表证，皆是热郁阳遏不达所致，故温病初起，僵蚕、蝉蜕即可用之。若热邪深陷气分乃至血分，其热邪闭郁的程度更重，虽已无表证，亦当透达郁热。僵蚕、蝉蜕功在疏透郁热，非为表证之专设，故杨氏治温15方中皆用之，充分体现了透邪外达贯穿于温病治疗的始终这一学术见解。
张锡纯为近代温病名家，以善用白虎著称。其治温病共列九方，除治温病阴伤之滋阴清燥汤、滋阴固下汤二方外，其余七方，皆用蝉蜕，也体现了透邪外达的原则。张氏于《衷中参西录》中，并未提及《伤寒温疫条辨》，或未见此书，然其见解，与杨氏如出一辙。张氏除用蝉蜕透散之外，更随症加用薄荷、连翘等，助其透散之力。
温病本质是郁热。热邪何以被郁？关键在于气机郁滞，郁热外出之路不畅。欲使郁热得以透达于外而解，必须展布气机。姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。气机畅达，热乃透发。
温病初起，表证未解，何以遽用大黄，不虑其引邪入里乎？答曰：温病初起之表证，实乃里之郁热使然，与伤寒邪客肌表不同，虽有表证，实无表邪，只有里热清，表证始解。其邪本不在表而在里，也就不存在什么引邪入里的问题。
或问：到气才可清气，何以初起即用气分药？曰：大黄为治阳明热结之要药，毫无疑问，应属气分药。但温病初起并不忌用，恰恰说明温病初起就是郁热在里，而且是以气分热盛为主要病变。卫分证只不过是个里热之标象而已，不存在什么卫分阶段，也就不存在清气法的上限问题。所以，初起即用大黄清泄其在里之热，叶氏治风温，屡用栀子豉汤，亦不拘于自己所说的上限，而是全力清透里热。
《伤寒温疫条辨》将伤寒、温病、温疫并列。伤寒、温病感天地之常气而作，自气分达血分；温疫受天地间杂气而发，自血分达气分。书中所言之温，实指温疫而言，故升降散乃治温疫之总方。
杨氏所列升降散之适应证，计有寒热、出血、吐利、癫狂等60余症。所列虽多，亦难尽述，仅举例而已。诸症虽异，然病机则一，皆为郁热使然。正如杨栗山所云：“温病得于天地之杂气，怫热在里，由内而达于外。”
又云：“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪。”升降散恰为郁热者设。若能了解郁热形成的机制及临床特征，就掌握了运用升降散的奥妙，临证就可灵活变通，纵横捭阖。
郁热之舌当红，因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故而舌红。由于郁热的轻重不同，舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有晶莹突起之红点如粟状；重者全舌皆红，甚至舌绛少津，极重则舌绛干敛。
但某些特殊情况下，如大出血、血液病严重贫血、大量输液等，郁热虽盛而舌淡，此时之淡舌不以虚看，当舍舌从脉。若因湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者，舌苔当厚腻而舌质红。湿未化热则苔白；湿初化热苔白腻微黄；湿已化热则苔黄腻，湿已全部化热化燥，则苔干黄或黑而起芒刺;若湿未化而津已伤者，则苔白厚而干或如积粉，舌质深红或绛紫。
郁热上冲则面赤，然因气滞而气血不畅，故面虽红而有暗滞之感，郁重者，可面色青紫而暗滞。其神，可心烦少寐，或心中躁扰不宁，或谵语、狂躁、神昏，若因湿遏热伏者，可神情呆滞、嗜睡、朦胧。
郁热的症状特点是，内呈一派热象，外呈一派寒象。气机郁滞，阳郁不达，外失阳之温煦，故外呈寒象，如恶寒恶风、肢厥腹冷等；热邪郁伏于内，故内呈热象，如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等。热扰于心则心烦、昏谵、狂乱；热迫于肺则咳喘、气粗；热郁少阳则口苦、咽干、目眩、胸胁苦满；热淫于肝则动风；热邪迫血妄行则动血发斑；郁热上冲则面赤目赤、咽痛头痛、头汗；郁热下迫则小便赤涩、协热下利或热结旁流等。
以上诸项特点中，以脉沉而躁数最关紧要，其次为舌，若见沉而躁数之脉，舌质又红者，即可诊为郁热。至于症状，千差万别，只作参考。所谓外寒内热，仅指典型郁热证而言，多数没有外寒的表现，不可因无外寒而否定郁热的存在。
郁热的一个重要病理改变就是气机郁结，使气血不能外达以充盈鼓荡血脉，故而脉沉。
升降散临证表现：憎寒壮热，头痛，骨节酸痛；或口渴饮水无度，口气如火，心烦不宁；或头面猝肿，咽喉肿痛，痰涎壅盛；或上吐下泻，呕吐血汁，丹毒发斑，雷鸣腹痛；或舌卷囊缩，腰痛如折，大便火泻，小便淋涩。其表里上下见症虽各不相同，但受邪则一，均由杂气内郁所致。其次温病初起，过用寒凉，遏阻阳气，以致火郁于内，寒遏于外，导致温热火郁三焦气分而不得宣泄亦可出现升降散所主之证。
赵绍琴根据杨栗山的学术思想，阐其精华而有所发挥，治疗温病时多着眼于“郁热”上，每多投以升降散而取效。如治“麻疹内闭”一症，辨为温热郁遏肺卫，内迫营血而见疹点隐隐，出而不透，急投宣肺开郁，解毒透疹之品，以升降散加连翘、赤芍、钩藤、芦根急煎。药后一剂气平疹出，神清热减；二剂大便畅通，麻疹透足，诸症一扫而愈。
蒲辅周先生在治疗时病中，常采用升降散随证化裁。蒲辅周认为：“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大气不行，以致升降失灵，诸窍闭滞。”强调治法中以“透表宣肺，疏通里气而清小肠”，不使热邪内陷或郁闭为要点。其在治疗风热闭肺中投予桑菊饮加僵蚕、蝉蜕宣肺祛风，轻清透表，三剂而愈。
人身之阳气，升降出入，运行不息，神明变化所由生焉。一旦阳气郁遏不达，升降出入不畅，则失其冲和之性，郁而化热，此即“气有余便是火”之谓。故费伯雄曰：“凡有郁病必先气病，气得流通，何郁之有。”
方药加减
温病气分有形热结之证，加入芒硝、枳实、厚朴等攻里解毒之品；
温病气分无形热炽之证，加石膏、知母、金银花、桔梗等清气泄热之品；
因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等；
温邪袭肺者，加豆豉、栀子、连翘、薄荷、牛蒡子等；
情志怫逆致热郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；
瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等；
痰浊蕴阻而热郁者，加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等；
食积中阻热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；
阳明腑实热瘀者，加芒硝、枳实；
郁热重者，加石膏、知母、黄芩等；
热郁津伤者，加芦根、花粉、石斛等；气血两燔者，加石膏、知母、黄芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等；
热郁兼气虚者，加西洋参、生芪、山药等；肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁茶、胆草、栀子、石决明等。
药解
僵蚕：辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，能生清散火、祛风除湿、清热解郁。家蚕的幼虫感染了白僵菌病死而成为僵蚕，这是一种家蚕的传染病，取类比象，也就能治人的传染病。昆虫都有蠕动之性，它们能从很深的地方钻出来，这种由内而外的透达之性是植物药所不具备的，植物作用部位较浅，往往只能宣发肌表。
蝉蜕：甘咸寒，升浮宣透，能清热解表、宣毒透达。蝉蜕是“温病初得之要药”，但不拘于温病初期，张锡纯治温病九方除滋阴二方其余皆用蝉蜕，并加薄荷、连翘。蝉的幼虫生活在地下多年，靠吸食树根的汁液存活，将要羽化时，于黄昏及夜间钻出土表，爬到树上，然后抓紧树皮，蜕皮羽化。蝉的阴寒之性很重，其成长过程就是从阴引阳的过程，又寒又能宣透的药物是很少见的。僵蚕、蝉蜕都是从深处向肌表透达，且无一般风药助热化燥、逼汗伤阴之弊，治疗温病、郁热特别切合。
姜黄：辛苦寒，行气活血解郁。姜黄的茎是笔直的，没有叶子，只在顶端开花，也不结果，气很冲。姜黄行气力量很强，久用会伤气。它与莪术、郁金同科，可互参。
大黄：苦寒降泄，清热泻火、通腑逐瘀、擅将浊阴、推陈致新。温病下不厌早，清热贯穿始终。卫分证只不过是个里热的表象。
这四个药在温病的各个阶段皆可应用，拓展之即为治郁热的基础方。治疗瘟疫，火热为盛，故原方大黄用量极多；治疗温病一般僵蚕、蝉蜕用量比大黄多；内伤杂病郁闭为盛有时可以去大黄。皆随其郁、热比例而调之。
医案举隅
三叉神经痛
史某，女，65岁。右侧及面颊灼痛难忍三载，西医诊为三叉神经痛，予普鲁卡因封闭。开始封闭1次，尚能缓解半月，以后缓解时间逐渐缩短，直至每次封闭只能缓解二三个小时。脉沉弦数。此乃肝经郁火上灼。
升降散加龙胆6g，栀子、桑叶各9g，共服6剂而痛止，至今3年未发。
按：弦数为热在肝胆经，而沉主气，乃气滞不通，故诊为肝经郁火。升降散可透达郁热，加龙胆、栀子泻肝火，气畅热透故痛止。凡郁热上灼，可见头痛、头热、牙痛、耳鸣、龈肿、咽痛、目赤痛等，余皆仿此治之。
腮腺炎合并脑膜炎
刘某，男，11岁。5天前患腮腺炎，左耳下腮腺肿大，高热不退，合并脑膜炎，神识昏昧，体温40.5℃，邀余至院诊治。脉沉躁急而数，舌绛红苔薄黄干，大便两日未解。此少阳郁热内传心包。
予升降散合栀子豉汤，加青蒿10g，黄芩8g，板蓝根10g，马勃3g，薄荷4g，连翘15g。2剂神清热退，颊肿渐消。
按：此症为热郁气分，气滞不达，郁热不得外透，逼热入营，而见神识昏昧。升降散合栀子豉杨，升清降浊，透达气分之郁热。气机畅通，郁热自可外达而解。
王孟英曰：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄”。虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也。”柳宝贻云：“凡遇此等重症，第一先为热邪寻出路；邪虽入营，亦必求其透转”。升降散合栀子豉汤，升清降浊，辛开苦降，旨在疏理气机，使陷入心包之热得以透转。若率用凉润、脑麝，反引邪深入。王、柳二公之言当细玩味。
热毒发斑（系统性红斑狼疮）
乔模医案
田某某，女，35岁，太原市住宅开发公司职工，年9月3日初诊。
患者1月前外出参加集体劳动，经烈日曝晒，归来后突然高热，四肢关节疼痛，面部起红斑，疲倦乏力，不思饮食。经化验检查：血沉50mm/小时，谷丙转氨酶单位，尿中可见蛋白、管型，血中红斑狼疮细胞阳性。诊断为“系统性红斑狼疮”。曾服用大量肾上腺皮质激素，症状无明显好转。
就诊时患者身热未退（体温38.5℃），两颊有蝶形红斑，四肢关节疼痛，口干欲饮，大便秘结，舌红苔黄。
证属阳明郁热，内迫营血，治宜透热泻火，凉血止血。治用升降散加味。
白僵蚕10克，蝉蜕8克，银花10克，薄荷8克，姜黄8克，生大黄8克（后下），栀子10克，赤芍10克，生地炭15克，白茅根20克
3剂，水煎服。9月6日复诊，身热渐降，大便已行，余症仍在，乃以前方减大黄为5克，与它药同煎，继服1月。
10月8日3诊，体温已趋正常，舌红苔白，脉象细数。经化验检查肝功能恢复正常，血沉12m/小时，尿常规正常，强的松已减至每日10毫克，遂以前方去薄荷，加麦冬，配成丸药，连续服用。2年后恢复工作，病已痊愈。（中国医药学报；(2):41）
本例病由盛夏冒日劳作而起。夏日曝晒，毒热内侵，郁于阳明，则见身热便秘、口干欲饮、舌红苔黄；热毒壅滞，阻塞经络，又见四肢关节疼痛；阳明热盛，内迫营血，上溢于面，故尔患者两颊面现红斑。正如陆九芝所云：“斑为阳明热毒”，故治从阳明。
方选升降散加味。方中僵蚕、蝉蜕、银花、薄荷清热宣透；大黄、栀子泻热降火，直折火势；更佐生地炭、白茅根、赤芍养阴凉血，散瘀止血；复配姜黄理气解郁，调畅气机。诸药合方，辛凉苦寒并用，宣透清泻兼施，故使疾病渐愈，病情平稳。然此缠绵，难以速愈，故改服丸剂，久服数载，缓治其本，终获痊愈。
附方
李士懋新加升降散：加豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g。加了栀子豉汤畅达上焦气机，助郁伏之热更好的透达于外。加连翘是受张锡纯启发，连翘“升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚”为“疮家圣药”，打通经脉郁闭的作用很好，有形的疮疡都能治，何况无形的郁闭。大剂量一味连翘即可治风温初起。薄荷辛凉宣散的作用很强，表气郁则里气闭，不管有没有表证，欲理气皆可用薄荷。这里还有特殊的剂量，7属火，有助于栀子泻心火，4属金，有助于薄荷开肺气。
高建忠治疗温病卫分证用升降散合银翘散，小儿食积发热用升降散合保和丸。
赵绍琴曾治一32岁妇女，四末不温，心烦梦多，面色花斑，舌红起刺，苔腻脉弦涩，曾服四逆汤，附子用至两余不效。予升降散去大黄加荆芥炭、防风、苏藿梗，服2剂大便泻下秽浊甚多，服10余剂四末转温，面色花斑消退。这个案例是典型的火郁杂病，此患者手足不温乃气机郁闭所至，体内实为一派火热之象。赵老加大了发散的力量，郁闭解除，里热外散，遂里不再热、外不再寒。
李士懋早年用温热药治疗多例寒象病人无效，后悟得这些寒象只是假象，深研火郁发之之理，临床疗效有了质的飞越。在此理论指导下治一夏天都需要穿棉袄的病人，《火郁发之》卷首有生动的描述。
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